Formulir: Inspeksi Sanitasi Sumur Gali dengan Cincin Penutup Sebagian

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

SUMUR GALI DENGAN PENUTUP PARSIAL
A. DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas :
2 Desa :
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana :
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
7 Sampel air diambil :
8 Nomer Sampel :
B. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak
1 E.Coli :
2 Total Coliform :
3 Keruh :
2 Berbau :
3 Berasa :
4 Berwarna :
•• Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”

• Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”, maka
masuk kategori AT.
C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak
1 Apakah ada jamban dalam jarak 10 m dari sumur?
2 Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih tinggi dari pada sumur?
3 Apakah ada sumber polusi lain (mis. Kotoran hewan, sampah) dalam jarak 10 m dari sumur?
4 Apakah drainase buruk, menyebabkan genangan air dalam jarak 2 m dari sumur?
5 Apakah ada saluran drainase yang rusak? Kerusakannya memungkinkan terjadinya penggenangan air?
6 Apakah dinding (tembok pembatas) di sekitar sumur tidak memadai, sehingga memungkinkan air permukaan
masuk ke dalam sumur?
7 Apakah lantai beton kurang dari 1 m di sekitar sumur?
8 Apakah dinding sumur tertutup rapat pada titik mana pun untuk 3 m di bawah tanah?
9 Apakah ada retakan di lantai beton di sekitar sumur yang dapat memungkinkan air masuk ke sumur?
10 Apakah tali dan ember dibiarkan dalam posisi sedemikian rupa sehingga terkontaminasi?
11 Apakah sumur memerlukan penutup?
12 Apakah instalasi memerlukan pagar?
J U M L A H
Risiko Kontaminasi :
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" 9-12
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 6-8
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 3-5
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya"0-2
D. REKOMENDASI
Saran:..Apakah . disarankan untuk melakukan tindakan perbaikan? “Ya atau Tidak”.
……………….., ……………20..
Mengetahui, Petugas IKL/ Sanitarian
Pengelola/Penanggungjawab Sarana
/Perwakilan masyarakat


(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )


I. Gambar: Sumur Gali dengan Cincin Penutup Sebagian

(Keterangan: MSD=jarak aman minimum)