FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

GERAI PANGAN JAJANAN KELILING GOLONGAN A1 DAN A2

Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung jawab : ……………………………………………………………
Jenis makanan yang dijual : ……………………………………………………………
Kendaraan yang digunakan : (lingkari salah satu)
a. Pikulan d. Sepeda
b. Gerobak e. Motor
c. Becak/roda tiga f. Mobil
Alamat rumah Pedagang
/dapur : ………………………………………………………………
……………………………………………………………....
Waktu Berjualan : Pukul …………………………..s/d ……………………
Rute Berjualan : ………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha
(NIB) : ............................................................................
Nama Pemeriksa : ……………………….......…………………………………
Tanggal Penilaian : ………………………....……………………………………
Instansi/Wilayah Kerja IKL : ………………………………...……………………………
Tipe Jajanan Keliling : Golongan A1 / Golongan A2*
(coret yang tidak sesuai)

Lingkari pada
nilai jika
No Kriteria Penilaian persyaratan tidak
terpenuhi
A1 A2
A Umum
Jalur penjualan yang dilalui memungkinkan
pedagang untuk mengakses air yang aman dan
1 2 2
jamban/toilet yang bisa digunakan oleh
pedagang
Tersedia air bersih untuk cuci tangan penjual,
2 3 3
lap bersih atau tisu basah sekali pakai
B Personel
1 Penjual pangan:
 a. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 3
Berkuku pendek, bersih dan tidak
b. 3 3
memakai pewarna kuku
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir secara berkala sebelum
c. 3 3
menangani pangan atau menggunakan
hand sanitizer secara teratur
Setelah menyentuh uang, tidak menyentuh
d. 3 3
pangan secara langsung
Mengambil pangan matang menggunakan
e. sarung tangan atau alat bantu (contoh 3 3
sendok, penjapit makanan)
Jika terluka maka luka ditutup dengan
f. perban/sejenisnya dan ditutup penutup 3 3
tahan air dan kondisi bersih
Perilaku personel:
1. Tidak menggunakan cincin dan
perhiasan lain ketika menangani 2 2
pangan
g. 2. Tidak merokok pada saat menangani 3 3
pangan
3. Tidak bersin atau batuk langsung di
3 3
atas pangan yang terbuka
4. Tidak meludah sembarangan pada saat
2 2
menangani pangan
5. Tidak menangani pangan secara
langsung setelah menggaruk-garuk
anggota badan tanpa mencuci tangan 3 3
atau menggunakan hand sanitizer
terlebih dahulu
Personel menggunakan pakaian yang
h. 2 2
bersih pada saat menangani pangan
Melakukan pemeriksaan kesehatan
i. 2 2
minimal 1 (satu) kali dalam setahun
Sudah mendapatkan penyuluhan
j. 2 2
keamanan pangan siap saji
C Alat Angkut/Gerobak Pangan
Alat angkut/gerobak pangan dapat melindungi
1 2 2
pangan
2 Kondisi baik dan laik jalan 1 1
3 Bersih 2 2
Tempat penyimpanan pangan
4
a. Disimpan dalam wadah yang tara pangan 2 2
 b. Tempat penyimpanan bersih dan rata 3 3
c. Wadah penyimpanan tidak rusak 3 3
Pangan matang tidak dicampur
d. 3 3
penyimpanannya dengan pangan mentah
Pangan yang tidak dikemas disajikan
e. 3 3
dalam lemari display yang tertutup
Tidak ada bebas vektor dan binatang
f. 3 3
pembawa penyakit
D Peralatan masak / makan
Alat yang digunakan untuk mengolah pangan
1 2 2
baik (tidak kotor, berkarat atau rusak)
Menggunakan alat makan sekali pakai baik
2 alami (daun) atau buatan yang memiliki logo 3 3
tara pangan (food grade).
Untuk pencucian peralatan makan yang bukan
sekali pakai, pencucian menggunakan sumber
air yang aman, mengalir dan tidak di
3 jamban/toilet (pedagang harus menyediakan 3 3
ember atau galon yang dimodifikasi yang
memungkinan pencucian peralatan
menggunakan air yang mengalir)
Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun
4 selalu dalam kondisi bersih dan diganti secara 3 3
rutin untuk menghindari kontaminasi silang
E Pangan Yang Dijual
Jika menggunakan es batu, maka es batu
1 dibuat dari air matang/sudah dimasak atau 3 3
berasal dari sumber yang terpercaya
Bahan pangan dalam kemasan (contoh: saos,
kecap):
2 a. Terdaftar 2 2
b. Berlabel 2 2
c. Tidak kedaluwarsa 3 3
Bahan pangan:
Dibersihkan dan dicuci sebelum dimasak
a. 2 3
atau dimakan
Dimasak secara sempurna sebelum
b. 2 NA
disajikan
3 Pangan segar yang langsung dikonsumsi
seperti buah potong dan salad disimpan
c. dalam suhu yang aman yaitu di bawah NA 2
5oC (lemari pendingin) atau di wadah
bersuhu dingin/(coolbox)
d. Tempat bumbu tertutup rapat 2 2
4 Pangan siap saji berkuah disimpan dalam 3 NA
 kondisi panas dengan suhu di atas 60oC (wadah
dengan pemanas)
Pangan matang yang mudah rusak dan
disimpan pada suhu ruang sebaiknya
5 dikonsumsi maksimal 4 (empat) jam setelah 3 3
dimasak, jika masih akan dikonsumsi harus
dilakukan pemanasan ulang
Menyediakan tempat sampah khusus atau
6 1 1
sementara

Total Ketidaksesuaian
Catatan Lain

Rumus Skor Total Inspeksi:

Golongan A1 = 100 - ((Total ketidaksesuaian / 96) *100)
Golongan A2 = 100 - ((Total ketidaksesuaian / 94) *100)

Skor Inspeksi: ………………..

Kesimpulan:

TTD Petugas Pemeriksa Tanda Tangan Pengelola/Pemilik

TPP