Ikl Tfu

Nomor SOP :
Tgl. Pembuatan :
Tgl. Revisi :
Tgl. Efektif :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN No. Revisi :
MAJALENGKA Disahkan oleh : Kepala Dinas
Tanda Tangan
INSPEKSI KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT NAMA SOP : LINGKUNGAN TEMPAT FASILITAS
UMUM (TFU)
Dasar Hukum : Kualifikasi Pelaksana :
1. Peraturan Daerah No. 8 Tahun 2001 tentang 1. Mampu menganalisa kondisi fisik bangunan atau sarana
Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Umum 2. Mampu mengukur cahaya, kelembaban dan suhu ruangan di
2. Buku Pedoman Tempat-Tempat Umum yang Memenuhi dalam gedung sarana serta mengukur kebisingan suara baik di
Syarat kesehatan dalam gedung maupun luar gedung sarana
3. Buku Pedoman Umum Hygiene Sarana dan Bangunan 3. Mampu memberikan hasil rekomendasi
Umum
4. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan
5. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1407/ MENKES/ PB /VII/ 2005 Tentang pedoman
pengendalian dampak pencemaran udara
6. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1405/ MENKES/ SK/ XI/ 2002 Tentang persyaratan
kesehatan lingkungan kerja perkantoran dan industri
7. Keputusan mentri kesehatan Republik Indonesia Nomor

1429 / MENKES /SK /XII /2006 Tentang pedoman
penyelenggaraan kesehatan lingkungan sekolah
8. Keputusan mentri kesehatan Republik Indonesia Nomor

1204 / MENKES / SK / X / 2004 Tentang persyaratan
kesehatan lingkungan rumah sakit
9. Prosedur tetap "Standar Operation Prosedure"

monitoring kualitas kesehatan lingkungan di lingkungan
kerja pada sarana kesehatan
Keterkaitan : Peralatan / Perlengkapan :

1. Alat pemeriksaan sanitasi (Termo Hygro meter, Lux meter, pH
meter, Sound Level meter)
2. Formulir/ Checklist pemeriksaan
3 ATK
.
Peringatan : Pencatatan dan Pendataan :

1. Surat Sertifikat Laik Sehat tidak dapat diterbitkan jika 1. Kartu Kontrol berdasarkan hasil pemeriksaan
Inspeksi ini tidak dilakukan 2. Sertifikat jika memenuhi persyaratan (untuk sarana yang baru)
2. Hasil rekomendasi dari Inspeksi Sanitasi Tempat-
Tempat Umum/ Industri harus dilaksanakan, jika tidak
akan menimbulkan Penyakit Akibat Kerja yang
berdampak pada Kesehatan dan Keselamatan Pekerja
dan masyarakat di sekitar lingkungan tempat kerja
tersebut.
Nomor SOP :
Tgl. Pembuatan:
Tgl. Revisi :
Tgl. Efektif :
Tanda Tangan
INSPEKSI KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT NAMA SOP : LINGKUNGAN TEMPAT
FASILITAS UMUM (TFU)
Pelaksana Mutu Baku
No. Kegiatan Fungsional Kepala Kepala Kepala Kepala Kelengkapan Output yang Keterangan
Waktu
Sanitarian Seksi Bidang Dinas Puskesmas Dokumen dihasilkan
1. Pemohon datang ke Seksi Format 1 jam Format

Kesling untuk mendaftarkan permohonan Laik permohonan,
permohonan penerbitan Mulai Sehat Fotocopi KTP/
Sertifikat Laik Sehat Sarana Domisili dan
TFU denah lokasi
2. Membuat Surat Pemberitahuan Surat 1 jam Surat

berupa Jadwal Pemeriksaan Pemberitahuan, Pemberitahuan
ke sarana per wilayah Jadwal ,Jadwal
Puskesmas. Pemeriksaan Pemeriksaan
3. Mengajukan Surat Surat 1 hari Surat

Pemberitahuan ke Kepala Pemberitahuan Pemberitahuan
Seksi. Jika ada koreksi, diparaf
dikembalikan ke fungsional Ya Tidak
sanitarian, Jika setuju, Koreksi?
memaraf surat dan diajukan ke
Kepala Bidang.
4. Kepala Bidang mengoreksi Surat 1 hari Surat

Surat Pemberitahuan. Jika Pemberitahuan Pemberitahuan
setuju, memaraf surat dan Ya Tidak diparaf
diajukan ke Kepala Dinas. Jika Koreksi?
ada koreksi, dikembalikan ke
Fungsional Sanitarian.
5. Kepala Dinas menandatangani Surat 1 hari Surat

Surat Pemberitahuan. Pemberitahuan Pemberitahuan
ditandatangan
6. Memperbanyak Surat Surat 30 Penggandaan

Pemberitahuan Pemberitahuan menit Surat
Pemberitahuan
7. Mendistribusikan Surat Surat 1-3 hari Distribusi Surat

Pemberitahuan ke seluruh Pemberitahuan Pemberitahuan
Puskesmas Kabupaten
Majalengka.
8. Membuat Surat Pelaksanaan Surat 1 jam Surat

Tugas untuk menginspeksi Pelaksanaan Pelaksanaan
sanitasi TFU Tugas Tugas
9. Mengajukan Surat Tugas ke Surat 1 hari Surat

Kepala Seksi. Jika ada koreksi, Pelaksanaan Pelaksanaan
dikembalikan ke fungsional Ya Tidak Tugas Tugas diparaf
sanitarian, Jika setuju,
Koreksi?
memaraf surat dan diajukan ke
Kepala Bidang.
10. Kepala Bidang mengoreksi Surat 1 hari Surat

Surat Tugas. Jika setuju, Pelaksanaan Pelaksanaan
Ya Tidak
memaraf surat dan diajukan ke Tugas Tugas diparaf
Kepala Dinas. Jika ada Koreksi?
koreksi, dikembalikan ke
Fungsional Sanitarian.
11. Kepala Dinas menandatangani Surat 1 hari Surat

Surat Tugas. Pelaksanaan Pelaksanaan
Tugas Tugas
ditandatangan
A
Nomor SOP :
Tgl. Pembuatan:
Tgl. Revisi :
Tgl. Efektif :
Tanda Tangan
INSPEKSI KESEHATAN
BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT NAMA SOP : LINGKUNGAN TEMPAT
FASILITAS UMUM (TFU)
Pelaksana Mutu Baku
No. Kegiatan Fungsional Kepala Kepala Kepala Kepala Kelengkapan Output yang Keterangan
Waktu
Sanitarian Seksi Bidang Dinas Puskesmas Dokumen dihasilkan
12. Menyiapkan alat dan bahan A Alat dan Bahan 30 Alat dan Bahan
pemeriksaan, termasuk surat Pemeriksaan, menit Pemeriksaan,
tugas Surat Tugas Surat Tugas
13. Mendatangi tempat-tempat Surat Tugas 1 hari Izin dari pemilik

umum dan meminta izin
kepada pemilik/pengelola
14. Melaksanakan pemeriksaan Formulir 1 hari Hasil

sanitasi sesuai dengan isi Pemeriksaan Pemeriksaan
Formulir pemeriksaan
15. Memaparkan hasil Formulir 1 hari Paparan Hasil

pemeriksaan kepada pemilik Pemeriksaan Pemeriksaan
16. Memberikan rekomendasi/ Kartu kontrol 1 hari Hasil

penyuluhan untuk perbaikan Rekomendasi
sarana kepada pemilik (bila
perlu)
17. Membuat rekapitulasi laporan Laporan Hasil 1 hari Laporan Hasil

hasil pemeriksaan per Pemeriksaan Pemeriksaan
Puskesmas.
18. Memberikan penilaian tiap TFU Formulir/ 30 Nilai Hasil

berdasarkan skoring hasil checklist hasil menit Pemeriksaan
pemeriksaan, jika Memenuhi pemeriksaan
syarat diberikan sertifikat jika Ya
belum memenuhi syarat Koreksi?
diberikan rekomendasi/
penyuluhan untuk perbaikan
Tidak
19. Membuat Sertifikat Laik Sehat Sertifikat Laik 1 hari Sertifikat Laik
untuk sarana TFU yang sudah Sehat Sehat
Memenuhi Syarat Kesehatan
berdasarkan skoring hasil
pemeriksaan
20. Menandatangani sertifikat Laik Sertifikat Laik 1 hari Sertifikat Laik

Sehat Sehat Sehat
Selesai
JENIS SARANA PELAYANAN TEMPAT FASILITAS UMUM (TFU)
DI KABUPATEN MAJALENGKA
JUMLAH DIPERIKSA M.SYARAT KESEHATAN

NO. JENIS TTU
DIDAFTAR JUMLAH % JUMLAH %
1. Hotel Berbintang
2. Hotel Melati
3. Losmen/ Penginapan
4. Kolam Renang
5. Pemandian Umum
6. Mesjid
7. Gereja
8. Kelenteng
9. Pura
10 . Pesantren
11 . Terminal Angkutan Darat
12 . Pasar
13 . Rumah Sakit
14 . Puskesmas
15 . Puskesmas Pembantu
16 . Bioskop
17 . Gedung Pertunjukan
18 . Balai Desa
19 . Tempat Pangkas Rambut
20 . Salon Kecantikan
21 . Panti pijat
22 . Panti Asuhan
23 . Balai Pengobatan
24 . Praktek Dokter
25 . Praktek Bidan
26 . Rumah Bersalin/ PONED
27 . Polindes
28 . Apotek
29 . Toko Obat
30 . Laboratorium Klinik/ Rontgent
31 . Taman Hiburan
32 . Swalayan/ Toko Kelontong
33 . Kios Pestisida
34 . Depot Air Minum Isi Ulang (DAMIU)
35 . Sekolah :
- Taman Kanak- kanak (TK)
- Sekolah Dasar (SD)
- Madrasah Iftidaiyah (M.I)
- Sekolah Menengah Pertama (SMP)
- Madrasah Tsanawiyah (M.Ts)
- Sekolah Menengah Atas (SMA)
- Madrasah Aliyah (M.A)
- Perguruan Tinggi/ Akademi
36 . Industri makanan/ Minuman
37 . Pabrik Makanan minuman/ non Mak-min
38 . Heuleur padi
JUMLAH - -
Petugas,
……………………………………………………
NIP. ………………………………
CHECKLIST PEMERIKSAAN SARANA PELAYANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)
1. Nama Sarana : …………………………………………………… Pemilik : ……………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………………………

SKORE (BOBOT x NILAI) PER SARANA PELAYANAN UMUM

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BANGUNAN LUAR
a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi 4
1. Pagar 1 b. Pagar kuat dan bersih 4
c. Adanya pintu masuk/ keluar + kunci 2
a. Adanya taman dipelihara dan rapi 3
2. Halaman dan taman 1 b. Halaman, taman tampak bersih 4
c. Tersedia tempat sampah sementara 3
a. Tidak retak 3
3. Teras 2 b. Bersih 3
c. Kedap air 4
1
a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 1
4. Dinding laur Bangunan 4
c. Berwarna terang (putih/ krem) 3
d. Bersih dari noda/ coretan 3
a. Atap tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 M dari lantai 1
5. Atap dan langit-langit 4
c. Bersih 3
d. Warna terang (putih/ krem) 3
a. Kondisi sarana baik (mengalir) 5
6. Saluran buangan air hujan (drainase) 4
b. Disalurkan melalui saluran terbuka 5
BANGUNAN DALAM
a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 1
1. Dinding 2 c. Berwarna terang (putih/ krem) 3
2
e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) 2
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga/ kecoa 2
2. Pintu, Jendela, Kaca & Ventilasi 3
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi & menjamin rasa nyaman 2
SKORE (BOBOT x NILAI) PER SARANA PELAYANAN UMUM
No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 M dari lantai 1
3. Atap dan Langit-langit 3
c. Bersih 3
d. Warna terang (putih/ krem) 3
a. Rata dan tidak retak 3
4. Lantai 3 b. Bersih 3
c. Kedap air (keramik) 4
a. Penerangan cukup untuk aktifitas 5
5. Penataan Ruangan dan Penerangan 4
b. Penataan ruangan rapi 5
Persyaratan Sarana/ Fasilitas Sanitasi
a. Tersedia air bersih dalam jumlah cukup 5
1. Penyediaan air 10
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih secara fisik 5
a. Bersih dan tidak berbau 4
2. Kakus/ Kamar mandi
9 b. Kedap air, tidak licin, lantai miring kearah saluran 4
c. Letaknya tidak berhubungan dengan ruangan lain 2
a. Adanya tempat sampah di tiap ruangan 2
b. Bak sampah tertutup, kedap air dan dilapisi kantong plastic 3
3. Tempat sampah 10
3 c. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat 2
d. Tempat sampah medis & non medis terpisah 3
a. Adanya sarana SPAL 3
4. SPAL 8 b. Air kotor dari kamar mandi dialirkan ke SPAL 3
c. SPAL tertutup dan kedap air 4
a. Bersih 2
b. Kran tidak bocor, berfungsi baik 2
5. Wastafel 6
c. Tersedia zat anti septic/ sabun 4
d. Ada lap pengering/ tissue 2
JUMLAH TOTAL 740
Nilai Minimal 740 x 75 % (Memenuhi Syarat Kesehatan) 555
Majalengka, ………………………………………. 2021

TIM PEMERIKSA
1) ………………………………………………………….
2) ………………………………………………………….
3) ………………………………………………………….
KARTU KONTROL PEMERIKSAAN LAIK SEHAT
NAMA SARANA :
PENANGGUNGJAWAB :
PEMILIK :
HASIL PEMERIKSAAN SARAN TINDAK LANJUT

NO. ITEM YANG DIPERIKSA
TGL ………………………. TGL ………………………. TGL ………………………. TGL ………………………. TGL ………………………. TGL ……………………….
AIR BERSIH :
A. FISIK AIR
1. B. pH
C. SUHU AIR
D. HASIL LAB. (MIKROBIOLOGI)
2. PENCAHAYAAN
3. SUHU TIAP RUANGAN
4. KELEMBABAN
5. SARANA PEMERIKSAAN
PEMERIKSA
PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA KESEHATAN SWASTA (APOTIK, TOKO OBAT DAN SEJENISNYA)
1. NAMA SARANA :
2. ALAMAT :
3. NAMA PEMIMPIN/ :
4. TANGGAL PENILAIAN :
5. NAMA PENILAI :
VARIABEL UPAYA NILAI

NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI SCORE
KESEHATAN LINGKUNGAN STANDAR BASIC
I. BANGUNAN LUAR 20
1. Saluran bangunan air hujan 4 a. Kondisi sarana baik 4
b. Saluran melalui saluran terbuka 3
c. Bersih dari sampah 3
2. Atap-atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 4
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 M dari lantai 3
c. Bersih dan terang 3
3. Halaman 4 a. Halaman bersih 4
b. Dimanfaatkan 3
c. Tersedia tempat sampah 3
4. Teras 4 a. Lantai tida retak 4
b. Bersih 3
c. Kedap air 3
5. Dinding luar bangunan 4 a. Tidak retak 4
b. Rata dan bersih 3
c. Warna terang 3
II. FASILITAS SANITASI 40
1. Penyediaan Air Bersih 8 a. Tersedia air bersih dengan jumlah yang cukup 4
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih 4
c. Distribusi air menggunakan pipa 2
2. WC/ kamar mandi 8 a. Tersedia WC/ kamar mandi untuk pengunjung 4
b. Bersih dan tidak berbau 3
c. Lantai kedap mudah dibersihkan, lantai miring kearah pembuangan 3
3. Saluran Pembuangan Air Limbah 8 a. Air limbah mengalir lancar 3
b. Saluran air limbah tertutup rapat dan kedap air 3
c. Ada pengolahan air limbah 4
4. Pembuangan sampah 8 a. Ada tempat penampung sampah ditiap ruangan bak sampah kedap air dan tertutup 4
b. Adanya pemisahan sampah infeksius dengan non infeksius 3
c. Penanganan sampah infksius menggunakan incinerator atau septic tank jarum 3
5. Wastafel 8 a. Tersedia wastafel 4
b. Bersih dan berfungsi baik 3
c. Tersedia sabun dan lap pengering 3
III. BANGUNAN DALAM 30
1. Ruang penjualan 10 a. Bersih dan berwarna terang 3
b. Ventilasi dan penerang baik 3
c. Ada tempat sampah dan tempat penataan obat cukup baik 4
2. Ruang tunggu 10 a. Bersih dan berwarna terang 4
c. Ada tempat sampah 3
3. Gudang obat 10 a. Bersih dan berwarna terang 3
c. Ada tempat sampah 2
d. Tempat dan penataan obat cukup baik 2
IV. PENGELOLAAN KEBERSIHAN 10
1. Penampilan karyawan 5 a. Berpakaian kerja yang rapi dan sopan 4
b. Tidak merokok pada waktu kerja 3
c. Bersikap ramah 3
2. Ketertiban 5 a. Ada papan nama sarana 4
b. Ada petugas/ karyawan 3
c. Ada alat-alat kebersihan 3
TOTAL 100
Mengetahui : Petugas Penilai/ Pemeriksa

Pimpinan/ Penanggungjawab, 1. ( )
NIP.
2. ( )
( ) NIP.
PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA KESEHATAN BP, PRAKTEK DOKTER, BIDAN SWASTA dan SEJENISNYA
1. NAMA SARANA : …………………………………………………………………………………..
2. ALAMAT : …………………………………………………………………………………..
3. NAMA PEMIMPIN/ PENANGGUNGJAWAB : …………………………………………………………………………………..
4. TANGGAL PENILAIAN : …………………………………………………………………………………..

I. BANGUNAN LUAR 20
1. Pagar 3 a. Adanya pagar yang membatasi masyarakat dengan sarana 4
b. Pagar kuat dan bersih 4
c. Adanya pintu masuk 2
2. Halaman 3 a. Halaman bersih 4
b. Dimanfaatkan 2
c. Tersedia tempat sampah 4
3. Teras 3 a. Lantai tidak retak 4
b. Bersih 4
c. Kedap air 2
4. Dinding luar bangunan 3 a. Tidak retak 4
b. Rata dan bersih 4
c. Warna terang 2
5. Atap-atap dan langit-langit 3 a. Atap tidak bocor 4
b. Tinggi langit-langit minimal 2,5 M dari lantai 2
c. Bersih dan terang 4
6. Saluran buangan air hujan 3 a. Kondisi sarana baik 4
b. Saluran melalui saluran terbuka 4
c. Bersih dari sampah 2
II. BANGUNAN DALAM 20
1. Ruangan tunggu 10 a. Bersih dan berwarna terang 4
b. Tersedia tempat duduk pasien/ penunggu 4
c. Ventilasi dan penerangan baik 2
2. Ruang pemeriksaan 10 a. Bersih dan berwarna terang 4
b. Dinding dilapisi keramik setinggi 1,5 M dari lantai 4
c. Ventilasi dan penerangan baik 2
III. FASILITAS SANITASI 50
1. Penyediaan Air Bersih 10 a. Tersedia air bersih dengan jumlah yang cukup 4
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih 4
1.
c. Distribusi air menggunakan pipa 2

2. WC/ kamar mandi 10 a. Tersedia WC/ kamar mandi untuk pengunjung 4
c. Lantai kedap mudah dibersihkan, lantai miring kearah pembuangan 2
3. Saluran Pembuangan Air Limbah 10 a. Air limbah mengalir lancar 4
b. Saluran air limbah tertutup rapat dan kedap air 4
c. Ada pengolahan air limbah 2
4. Pembuangan sampah 10 a. Ada tempat penampung sampah ditiap ruangan bak sampah kedap air dan tertutup 4
b. Adanya pemisahan sampah infeksius dengan non infeksius 2
c. Penanganan sampah infksius menggunakan incinerator atau septic tank jarum 4
5. Wastafel 10 a. Tersedia wastafel 4
b. Bersih dan berfungsi baik 4
c. Tersedia sabun dan lap pengering 3
IV. PENGELOLAAN KEBERSIHAN 12
1. Penampilan karyawan 5 a. Berpakaian kerja yang rapi dan sopan 4
b. Tidak merokok pada saat memberikan pelayanan 4
c. Bersikap ramah 2
2. Ketertiban 5 a. Ada papan nama sarana kesehatan 4
b. Ada papan nama di pintu ruangan 4
c. Ada petugas/ karyawan 2
TOTAL 100
file : Laik Sehat- Check List
Mengetahui : Petugas Penilai/ Pemeriksa
Pimpinan/ Penanggungjawab, 1. ( )
( ) 2. ( )
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI
1. Nama Hotel : ………………………………………………………………………………….

2. Alamat Hotel/ No. Telp. : ………………………………………………………………………………….
3. Nama Pimpinan/ : ………………………………………………………………………………….
Penanggungjawab : ………………………………………………………………………………….
4. Jumlah karyawan : ………………………………………………………………………………….
5. Izin usaha nomor : ………………………………………………………………………………….
6. Puskesmas / Kecamatan : ………………………………………………………………………………….
7. Nama Pemeriksaan / NIP : ………………………………………………………………………………….
8. a. Beri tanda V pada kotak [ ] ( kolom 4, dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yg sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pd kolom penilaian yang sesuai (kolom 4)
KOMPONEN YANG
NO VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI SKORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
I Persyaratan kesehatan
lingkungan dan bangunan :
A UMUM
1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4
[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3
[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 2
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sbg tempat bersarang/ ber- 3
kembangbiak serangga & tikus
[ ] Dapat mencegah masuknya & berkembangbiak 2
binatang pengganggu lain
[ ] Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5
[ ] Tidak terdapat genangan air
[ ] Tidak memungkinkan sbg tempat bersarang/ ber- 5
kembang biak serangga & tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C KONSTRUKSI
5. Lantai 1 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1
terjadinya genangan air (miring kearah sal. buangan)
6. Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontrak dengan air, kedap air 5
[ ] Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
[ ] Berwarna terang 1
7. Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
8. Langit - langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6
[ ] Bersih 4
9. Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup/ dikunci dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu
10. Pencahayaan 2 [ ] Ruang kegiatan dg resiko kecelakaan tinggi > 300 lux
[ ] Ruang tamu > 60 lux 2
[ ] Ruang tidur 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
[ ] Ruang relaxs > 30 lux 2
II PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR/ RUANG
A UMUM
11. Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengap 2
[ ] Bebas kuman alpha streptococus haemoliticus & 2
phatogen
[ ] Tidak berbau ( H2S dan amoniak) 2
[ ] Kadar gas beracun tidak melampaui ambang batas 2
1 2 3 4 5 6
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar 2
tidur < 40 dBA, dapur < 80 dBA, R.pertunjukan <90 dBA)
B KHUSUS
12. Kamar tidur 2 [ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal : - Single bed = 4,5 m2 5
- Twin bed = 8 m2
[ ] Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandangan/ 1
cahaya dilengkapi tirai
1 2 3 4 5 6
13. Ruang istirahat 1 [ ] Bersih 4
karyawan [ ] Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan yg terpisah 3
untuk karyawan pria & karyawan wanita
[ ] Ruang istirahat karyawan pria terpisah dgn wanita 2
[ ] Tersedia lemari/ locker 1
14. Kamar mandi, jamban & 9 [ ] Bersih 4
peturasan [ ] Aliran air limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah kedap air & tertutup 2
[ ] Perbandingan jumlah karyawan dgn min kamar mandi, 1
jamban & peturasan :
Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan : 2 k.mandi, 1 jamban, 1 peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan : 2 k.mandi & 1 jamban
15. Kamar lena 1 [ ] Bersih 4
[ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
16. Ruang cuci 3 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih & kotor 3
[ ] Lantai tidak licin 3
17. Gudang 1 [ ] Bersih
[ ] Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor 3
alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain
[ ] Barang yang disimpan tertata rapih 2
[ ] Dilengkapi rak 1
[ ] Tinggi rak dari lantai min. 20 cm 1
III PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
18. Kualitas air 11 [ ] Memenuhi syarat fisik 4
[ ] Memenuhi syarat kimia 3
[ ] Memenuhi syarat Bakteriologis 2
[ ] Memenuhi syarat radio aktivitas 1
19. Kuantitas air 25 [ ] Tersedia air min. 120 l/hari/lt/tempat tidur 4
[ ] Air tersedia pd setiap tmp kegiatan scr berkesinambungan 6
20. Pembuangan air limbah 6 [ ] Memilki sarana pengolahan air limbah 3
air limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3
[ ] Saluran air limbah dengan sistem tertutup 2
[ ] Saluran air limbah kedap air
21. Toilet untuk umum 9 [ ] Bersih dan tidak berbau
[ ] Letaknya tidak berhubungan langsung dgn dapur,
kamar tidur, ruang tamu
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah SPAL
[ ] Toilet untuk pria terpisah dgn wanita
1 2 3 4 5 6
22. Kamar mandi dan 10 [ ] Bersih dan tidak berbau
jamban untuk penghuni/ [ ] Letak tidak berhubungan langsung dgn dapur, kamar
tamu yang menginap tidur, ruang tamu
[ ] Perbandingan jumlah kamar mandi dgn tempat tidur
Perbandingan jamban dengan tempat tidur min :
1 s/d 6 TT = 1 jamban
25 s/d 36 TT= 4 jamban
[ ] Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2-3%
kearah saluran pembuangan
23. Pengolahan sampah 3 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat 1
- Tempat sampah dan kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
[ ] Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa 1
mengotori tangan
[ ] Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dgn 1
produksi sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1
[ ] Sampah tiap ruangan diangkut/dikosongkan tiap hr 1
- Tempat pengumpulan [ ] Tidak permanen 1
sampah sementara [ ] Tidak m.jd tempat perindukan seranggga & binatang 1
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah
[ ] Frekwensi pengosongan/ pengangkutan sampah min 1
3x24 jam
24. Peralatan pencegahan 1 [ ] Dilengkapi dengan alat yg dpt mencegah masuknya 5
masuknya serangga & serangga & tikus
tikus [ ] Sarana penyimpanan air hrs tertutup & bebas jentik 5
nyamuk
IV KARYAWAN
25. Pakaian kerja 1 [ ] Karyawan dilengkapi dgn pakaian kerja 4
dengan pakaian kerja
[ ] Dipakai pada saat kerja 3
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh/ tidak sobek 1
26. Surat keterangan sehat 1 [ ] 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 10
dari dokter yang masih [ ] 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 8
berlaku [ ] 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 6
[ ] 20 - 39 % jumlah karyawan memiliki 4
[ ] 1 - 19 % jumlah karyawan memiliki 2
[ ] 0 % jumlah karyawan memiliki 0
Majalengka, ..………...…………… 20…
MENGETAHUI : PETUGAS PEMERIKSA

Pimpinan Hotel,
1. ( __________ )
NIP.
( ____________ )
2. ( __________ )
NIP.
3. ( __________ )
NIP.
FORM.KP.2
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM
1 NAMA KOLAM RENANG/ : ……………………………………………………………………………….

PEMANDIAN UMUM : ……………………………………………………………………………….
2 ALAMAT/ NO. TELP. : ……………………………………………………………………………….
3 NAMA PENGELOLA KOLAM RENANG : ……………………………………………………………………………….
PEMANDIAN UMUM : ……………………………………………………………………………….
4 JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………………………………………………….
5 IJIN USAHA NOMOR : ……………………………………………………………………………….
6 PUSKESMA / KECAMATAN : ……………………………………………………………………………….
7 NAMA PEMERIKSA / NIP : ……………………………………………………………………………….
8 a. Beri tanda V pada kotak [ ] ( kolom 4 ) dan lingkari nilain( klom 5 ) untuk penilaian yang sesuai
b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan jumlah nilai ( kolom 5 ) pada komponen
penilaian yang sesuai ( kolom 4 )
c. Setiap variabel memilki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DI NILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 3 Terhindar dari pencemaran kimia 4
Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1
2 Lingkungan 2 Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/ ber 3
kembangbiak serangga & tikus
Dapat mencegah masuk & berkembangbiak binatang 2
pengganggu lain
Berpagar kuat 1
3 Bangunan 1 Kokoh / kuat 5

Tidak memungkinkan sbg tempat berkembangbiaknya 5
serangga & tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C KONSTRUKSI
5 Lantai 1 Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
Tidak licin 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1
terjadinya genangan air (miring kearah saluran
pembuangan )
6 Dinding 1 Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak air kedap air 3
Berwarna terang 3
7 Atap 1 Tidak bocor / kuat 5

Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
8 Langit - langit 1 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

Bersih 4
9 Pintu 1 Dapat dibuka, ditutup di kunci dengan baik 5

Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5
10 Pencahayaan 1 Cukup terang pada setiap ruang 5
Tidak menimbulkan silau 5
1 2 3 4 5 6
II PERSYARATAN KESEHATAN
A UMUM
11 Kamar ruang 1 Tidak pengab 2
Bebas kuman alpha streptococus haemoliticus & 2
kuman pathogen
Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
Kadar gas beracun tidak melebihi NAB 2
Tingkat kebisingan tidak melibihi persyaratan 2
(kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur dan
ruang pertunjukan < 80 dBA
B KHUSUS
12 Ruang istirahat karyawan 1 Bersih 4
Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yg 3
terpisah untuk karyawan pria & wanita
Ruang istirahat pria dan wanita terpisah 2
Tersedia lemari / locker 1
13 Kamar mandi, jamban dan 4 Bersih 4

peturasan Aliran air limbah lancar 3
Sarana pembuangan air limbah kedap air & tertutup 2
Perbandingan jumlah karyawan dgn kamar mandi, 1
jamban, dan peturasan
Untuk karyawan pria :
Untuk karyawan wanita :
14 Gudang 1 Bersih 3
Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat 3
kantor, alat rumah tangga dll, terpisah satu sama lain
Barang yang tersimpan tertata rapi 2
Dilengkapi dengan rak 1
Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
A FASILITAS SANITASI
15 Penyedian air 5 Memenuhi syarat kualitas air bersih 4
Tersedia dalam jumlah yang cukup 3
Air tersedia setiap kegiatan scr berkesinambungan 1
Distribusi air menggunakan sistim perpipaan 1
Terhindar dari cemaran silang 1
16 Pembuangan air limbah 2 Memiliki unit pengolah air limbah (UPL) 3

Air limbah mengalir dengan lancar 3
Saluran air limbah sistim tertutup 2
Saluran air limbah kedap air 2
17 Pancuran bilas 2 Bersih dan tidak bau 4

Air mengalir dengan lancar dan kontinyu 2
Lantai kedap air dan tidak licin 2

Untuk setiap 40 orang min. tersedia 1 pancuran bilas 2
18 Toilet untuk umum 3 Bersih dan tidak bau 4
Letaknya tidak berhubungan langsung dapur, kamar 3
tidur, ruang tamu
1 2 3 4 5 6
Lantai kedap air, tidak licin, miring kearah pembuangan 2
Toilet untuk pria dan wanita terpisah 1
B PENGELOLAAN SAMPAH
19 Tempat sampah 2 Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan 2
kedap air
Permukaan bagian dalam halus dan rata 2
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ ditutup tanpa 1
mengotori tangan
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dgn produksi 1
sampah per hari
Mudah diisi dan dikosongkan 2
Sampah dari tiap ruang diangkut tiap hari 2
20 Tempat penampungan sampah 2 Tidak permanen 3
sementara Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang 2
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 2
Frekuensi pengosongan/pengangkutan min 3x24 jam 3
21 Peralatan pencegahan masuknya 1 Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuk- 5
serangga dan tikus nya serangga dan tikus
Sarana penyimpanan air tertutup & bebas jentik nyamuk 5
22 Area kolam renang 3 Ada pemisah yang jelas antara area kolam dgn area lain 7
sehingga orang yang tidak berkepentingan tidak boleh
masuk
Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang dgn 3
area lain tetapi orang yang tidak berkepentingan masih
bisa masuk
Tidak ada pemisah yang jelas antara area kolam renang 0
dengan area lain
23 Volume air kolam 3 Kolam renang selalu terisi penuh dengan air 5
Jumlah perenang maks. Sebanding dgn luas permukaan 5
ari kolam renang dibagi 3
24 Konstruksi kolam 3 Lantai & dinding kolam kuat, kedap air, permukaan rata 1
Lantai berwarna putih atau terang sudut2 dinding dan 1
dasar kolam melengkung (conus) 1
Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih dgn 1
air kotor
Lubang pengurasan dilengkapi dgn jeruji 1
Pada kedalaman kolam 1,5 m kemiringan tdk lebih 30 % 1
Tangga dan bentuk pemegangan berbentuk bulat, tahan 1
karat dan tidak menonjol
Lantai ditepi kolam kedap air lebar min 1 m tdk licin 1
Ada tanda-tanda yang jelas tentang kedalaman kolam 1
Papan loncat/ luncur sesuai dgn persyaratan teknis 1
yang berlaku & tdk membahayakan perenang
25 Bak cuci kaki 3 Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran : 1,5 m x 20 cm 4
Bak terisi penuh dengan air 3
Kadar sisa chlor 2 ppm 3
IV KARYAWAN
26 Surat keterangan sehat dari 1 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 4
Dokter yang masih berlaku 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 3
40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 2
1- 39 % jumlah karyawan memiliki 1
0 % jumlah karyawan memiliki 0
1 2 3 4 5 6
V KUALITAS AIR KOLAM RENANG/
AIR PEMANDIAN UMUM
A AIR KOLAM RENANG
1 FISIKA
27 Bau 4 Tidak berbau 10
Berbau 0
28 Benda terapung 2 Bebas dari benda terapung 10

Tidak bebas dari benda terapung 0
29 Kejernihan 4 Jernih (diukur dengan piringan seci ) 10

> 0,2 mg/l 0
2 KIMIAWI
30 Aluminium 1 Lebih kecil/ sama dengan 0,2 mg/l 10
> 0,2 mg/l 0
31 Kebasaan 1 50 - 500 mg/l 10

< 50 mg/l atau > 500 mg/l 0
32 Oksigen terabsorbsi 1 Lebih kecil/ sama dengan 1,0 mg/l 10

> 1,0 mg/l 0
33 pH (derajat keasaman ) 1 6,8 - 8,5 10

< 6,8 atau > 8,5 0
34 Sisa chlor 10 0,2 - 0,5 mg/l 10

> 0,2 0
35 Tembaga sebagai Cu 1 Lebih kecil/ sama dengan 1,5 mg/l 10

> 1,5 mg/l 0
3 MIKROBIOLOGI
36 Coliform total 15 Nol dalam 100 ml air 10
Lebih dari nol dalam 100 ml air 0
37 Jumlah kuman 10 Lebih kecil/ sama dengan 200 koloni/ ml air 10

> 200 koloni/ ml air 0
B AIR PEMANDIAN UMUM
1 FISIKA
38 Bau 5 Tidak berbau 10
Berbau 0
39 Kejernihan 2 Jernih (diukur dengan piringan seci) 10

Tidak jernih 0
40 Minyak 5 Tidak berbau minyak/ tidak nampak lap.minyak/film 10

Berbau minyak/ tampak lapisan minyak/ film 0
41 Warna Lebih kecil atau sama dengan 100 skala TCU 10

> 1,0 skala TCU 0
2 KIMIAWI
42 Detergen 2 Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l 10
> 1,0 mg/l 0
43 BOD 5 Lebih kecil atau sama dengan 5,0 mg/l 10
> 5,0 mg/l 0
1 2 3 4 5 6
44 Oksigen terabsorbsi 5 Lebih kecil atau sama dengan 4,0 mg/l 10
> 4,0 mg/l 0
45 pH ( derajat keasaman ) 3 6,8 - 8,5 10

< 6,8 atau > 8,5 0
3 MIKROBIOLOGI
46 Coliform total 15 Lebih kecil atau sama dengan 200/ 100 ml air 10
> 200 per 100 ml air 0
4 RADIO AKTIVITAS
47 Aktivitas alpha 3 Lebih kecil atau sama dengan 0,1 mg/l 10
( Gross alpha activity ) > 0,1 m/l 0
48 Aktivitas beta 3 Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l 10

( Gross Beta Activity ) > 1,0 m/l 0
JUMLAH
Keterangan :
IS untuk Kolam Renang hanya sampai nomor : 37
IS untuk Pemandian Umum nomor 27 S/d 37 tidak dipakai, setelah nomor 26 langsung ke
nomor 38 sampai nomor 48
SCORE = Bobot x Nilai : 37
IS yang memenuhi syarat kesehatan minimal Nilai Score = 75 % ( 750 )
Majalengka, ………………………………………………. 20 ….
MENGETAHUI
PENGELOLA KOLAM RENANG/
PEMANDIAN UMUM PETUGAS PEMERIKSA
1. ( _______________ )
( ____________ ) NIP.
2. ( _______________ )
NIP.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
( INSPEKSI SANITASI ) PUSAT PERBELANJAAN
1. Nama Pusat Perbelanjaan : ……………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan : ……………………………………………………………………………………………
3. Jumlah Karyawan : ……………………………………………………………………………………………
4. Nomor ijin usaha : ……………………………………………………………………………………………
5. Jumlah Toko : ……………………………………………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Beri tanda V pada kotak persegi empat (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5) untuk penilaian yang sesuai score (kolom 6)
adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5) pada komponen yang sesuai (kolom 4)
VARIABEL KOMPONEN YANG

NO BOBOT NILAI SKORE
UPAYA KESLING DINILAI
I. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN
A UMUM
1. Lokasi 3 Terhindar dari pencemaran kimia 4
Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 3 Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembangbiak 3
serangga dan tikus
Dapat mencegah masuk dan berkembangbiak binatang 1
pengganggu
Berpagar kuat
3. Bangunan 3 Kokoh / kuat 5

Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembangbiak 5
serangga dan tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 2 Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C KONSTRUKSI
5. Lantai 3 Bersih 4
Bahan/kuat, kedap air, permukaan rata 3
Tidak licin 2
Tidak menjadi tempat genangan air 1
6. Dinding 3 Bersih 4
Bahan/ kuat, kedap air, permukaan rata 3
Mudah dibersihkan 2
Berwarna terang 1
7. Atap 3 Tidak bocor/ 5

Tidak memungkin terjadinya genangan air 5
5
8. Langit - langit 3 Tinggi dari lantai minimal 2,5 M 5
Bersih
9. Pencahayaan 5 Semua ruang bangunan harus terang 10

II. PERSYARATAN KESEHATAN
A UMUM
10. Tempat / Ruang 3 Tidak pengap 2
Bebas kuman stretocucus haemoliticus & kuman patogen 2
Tidak berbau H.2.S dan amoniak 2
Kadar gas beracun tidak melebihi Nilai Ambang Batas 2
Tingkat kebisingan tidak melebihi Nilai Ambang Batas 2
11. Jalan atau arus lalu 3 Pencahayaan cukup terang (min. 10 fc) 5
lintas antar gang & blok Lantai harus selalu dalam keadaan bersih 5
B KHUSUS
12. Toko 3 Bersih 4
Penempatan Toko ditata rapi 2
Penyimpanan barang ditata rapi 2
Penyimpanan barang 25 Cm diatas lantai 2
VARIABEL KOMPONEN YANG
NO BOBOT NILAI SKORE
UPAYA KESLING DINILAI
13. Ruang istirahat 2 Bersih 3
karyawan Tersedia jamban dan kamar mandi 3
Ruang pria dan wanita terpisah 2
Tersedia lemari dan locker 2
14. Gudang 3 Bersih 3

Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, 3
alat rumah tangga dll te4rpisah
Barang yang disimpan ditata rapi 2
Dilengkapi dengan rak 1
Tinggi rak dengan lantai minimal 25 cm 1
A FASILITAS SANITASI
15. Sarana air bersih 10 Tersedia sarana air bersih yang memenuhi syarat 10
16. Kualitas air 10 Memenuhi syarat fisik 4

Memenugi sayarat kimia 3
Memenuhi syarat Bakteriologi 2
Memenuhi syarat radioaktivitas 1
17. Kuantitas air 10 Air tersedia cukup pada setiap tempat kegiatan 6
Distribusi air menggunakan sistim perpipaan 2
Terhindar dari cemaran silang 2
18. Toilet untuk Umum 10 Bersih dan tidak berbau 2

Dialirkan ke Septick Tank 2
Lantai kedap air dan tidak licin 2
Toilet Pria dan wanita terpisah, Pria = 1 : 60 orang 2
Wanita = 1 : 40 orang
Terbuat dr bahan yg kuat, ringan, tahan karat & kedap air 2
19. Pembuangan Sampah
a. Tempat Sampah 5
Permukaan dalam halus dan rata 2
Mempunyai tutup yang mudah ditutup & dibuka tanpa
mengotori tangan
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi 2
sampah perhari
Mudah diisi dan dikosongkan 2
Sampah dari tiap ruang diangkut/dokosongkan tiap hr 2
b. Tempat penampungan 5 Tidak permanen 3

sampah sementara Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang 3
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 2
Frek. pengosongan sampah/pengangkutan min 3 hr sekl 2
20. Kantin/ Snack Bar 5 Mak-min yang dijual dlm keadaan bersih & sehat 2
Tersedia tempat sampah yang tertutup & dlm jml cukup 2
Kebersihan ruangan harus dijaga setiap hari 2
Air yang digunakan memenuhi syarat kesehatan 4
IV. KARYAWAN 1 Bersih dan sehat 5
Dilengkapi pakaian kerja yang utuh tidak robek 5
JUMLAH
Keterangan :
Pasar memenuhi syarat kesehatan :
Jumlah score minimal 75% ( 750 ) ……………………,………………..………..20…….
Mengetahui Pemeriksa,
Pimpinan Pusat Perbelanjaan
( ____________ ) 1. ( __________ )
NIP.
2. ( __________ )
NIP.
3. ( __________ )
NIP.
PENILAIAN PELAKSANAAN PUSKESMAS BERSIH TERTIB
1. Nama Puskesmas : ……………………………………………….. Pusk D T P =……………TT

2. Alamat Puskesmas : ……………………………………………….. Puskesmas
3. Kabupaten/ Kodya : ……………………………………………….. Pustu
4. Nama Pimpinan : ………………………………………………..
5. Tanggal Penilaian : ………………………………………………..
6. Nama Penilai : ………………………………………………..
I. BANGUNAN LUAR
( Bobot = 16 )
VARIABEL NILAI
UPAYA KESLING STANDART HASIL
1 2 3 4 5 6 7
1 Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang 4
membatasi masyarakat dengan
bangunan Puskesmas 4
b. Pagar kuat dan bersih 2
c. Adanya pintu masuk/ keluar
+ kunci
2 Halaman dan taman 1 a. Adanya taman dipelihara dan 3
tertata rapi
b. Halaman, taman tampak bersih 4
c. Tersedia tempat sampah sementara 3
3 Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air 4
4 Dinding luar bangunan 4 a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih, krem) 3
5 Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min. 2,5 M 1
dari lantai
c. Bersih 3
d. Warna terang (putih, krem) 3
6 Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik (mengalir) 5
hujan (drainage) b. Disalurkan melalui saluran terbuka 5
SCORE I
II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
R. Pendaftaran
R. Rawat Inap
Laboratorium
R. Tata Usaha
KOMPONEN YANG DINILAI
R Kep. Pusk
Pol Umum
R. Tunggu
Polo Gizi
R. Rapat
Gudang
Pol Gigi
Pol KIA
Apotik
Pol KB
Dapur
Toilet
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. DINDING
a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 1
c. Berwarna terang (putih, krem) 3
d. Bersih dari noda / coretan 1
e. Terbuat dari porselin (min. 1,5 M) 2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score…..1
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya 2
serangga / kocoak
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan 2
menjamin rasa nyaman
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score…..2
KETERANGAN
JUMLAH
19 20
Komponen dinding
terbuat dari porselin
khusus Laboratorium
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN ( INSPEKSI
SANITASI ) SALON / PANGKAS RAMBUT
1. Nama Salon /
Pangkas rambut : …………………………………………………………………………..
2. Alamat : …………………………………………………………………………..
3. Nama Pengelola : …………………………………………………………………………..
4. Jumlah karyawan : …………………………………………………………………………..
5. Izin usaha nomor : …………………………………………………………………………..
6. Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………………………………..
7. a. Beri tanda V pada [ ] ( kolom4, dan lingkari nilai ( kolom 5 )
untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan nilai ( kolom 5 )
pada komponen penilaian yang sesuai ( kolom 4 ).
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.
KOMPONEN YANG
NO VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI SKORE
DINILAI
1 2 3 4 5 6
I. Persyarataan kesehatan
lingkungan dan bangunan
A UMUM
1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran lingkungan 5
[ ] Tidak terletak didaerah banjir 5
2. Lingkungan / Halaman 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3
B BAGIAN DALAM
1. Lantai 3 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
[ ] Tidak licin 3
2. Dinding 2 [ ] Bersih 5
[ ] Permukaan yang selalu kontak dgn air kedap air 3
3. Atap 2 [ ] Tidak bocor / kuat 6
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4
4. Langit - langit 3 [ ] Tinggi dari lantai min. 2,5 M 5
[ ] Kuat 3
5. Pintu 3 [ ] Kuat 5
[ ] Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 2
6. Pagar 2 [ ] Terpelihara 5
[ ] Kuat 5
7. Pencahayaaan 5 [ ] Cukup terang ( min. 100 lux ) 10
8. Ventilasi 5 [ ] Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi 5
udara
[ ] Kondisi udara ruang terasa nyaman 5
II. FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan air 8 [ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup 6
[ ] Memenuhi persyaratan fisik 4
2. Pembuangan air limbah 6 [ ] Air limbah mengalir dengan lancar 6
[ ] Saluran air limbah dengan sistem tertutup 4
kedap air
1 2 3 4 5 6
3. Toilet 6 [ ] Bersih dan tidak bau 5
[ ] Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3
[ ] Toilet pria terpisah dengan 2
wanita
4. Pembuangan sampah 6 [ ] Tersedia dengan jumlah 4
yang cukup
[ ] Tempat sampah terbuat dari 6
bahan yang kuat, kedap air, dan
dengan petutup
III. ALAT KERJA & BAHAN
ALAT KERJA
A 1. Alat yang berhubungan [ ] Sisir selalu dalam keadaan 4
dengan kulit 10 bersih dan baik
[ ] Gunting selalu dalaam keadaan 2
bersih dan baik
[ ] Mesin cukur selalu dalam 2
keadaan bersih
[ ] Tempat bedak & sabun selalu 2
dalam keadaan bersih & baik
2. Handuk 10 [ ] Bersih 6
[ ] Tersedia dalam jumlah yang 4
cukup ( 1 orang, 1 handuk
3. Kain penutup 8 [ ] Bersih 4
[ ] Berwarna putih / terang 3
[ ] Tersedia dengan jumlah yang 3
cukup ( berjumlah rata-rata
tamu / pengunjung
B BAHAN - BAHAN 7 [ ] Pisau, gunting, dll di desinfeksi 6
dengan larutan kimia atau
air panas
[ ] Kosmetik / wangi-wangian 4
diperoleh dari sumber yang
dipercaya
IV. KARYAWAN 6 [ ] Pemangkas rambut/ juru 6
rias dalam keadaan sehat
[ ] Dilengkapi pakaian kerja 4
V. LAIN - LAIN
1. Kotak P3K 4 [ ] Tersedia min. 1 kotak P3K 10
yang berisi obat-obatan
sederhana
TOTAL BOBOT : 100 TOTAL SKORE :
Mengetahui, ….,……………………………….,20……
Penanggungjawab salon / Pangkas rambut, Petugaas / Pemeriksa,
( ) ( )
PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN
SD / MI
A. DATA UMUM
1 Nama SD / MI : ………………………………………………………………….
2 Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………….
3 Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
4 Jumlah murid rata- rata / tahun : ………………. ( Orang )
5 Berdiri tahun : ………………..
6 Luas Bangunan : ……………….. ( M2 )
7 Luas Tanah : ……………….. ( M2 )
B. DATA SPESIFIK
NILAI
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN SKORE
MAX
Persyaratan Kesehatan Ling-
kungan dan Bangunan
I. UMUM
1 Lokasi 0.4 a. Terhindar dari pencemaran 8
b. Tidak terletak di daerah banjir 2
2 Lingkungan termasuk 0.2 a. Bersih, indah 5
Halaman b. Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
bersarang/ berkembang biak serangga, tikus
c. Berpagar kawat 1
d. Terdapat tempat parkir 1
3 Pemanfaatan Halaman 0.2 a. Dimanfaatkan 7
b. Kurang dimanfaatkan 3
4 Bangunan 0.2 a. Kurang kokoh 5
b. Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
berkembang biak serangga dan tikus
II. KONSTRUKSI
5 Lantai a. Bersih 4
b. Bahan kuat, kedap air, permukaan 3
rata
c. Tidak licin 2
d. Tidak menjadi genangan air 1
6 Dinding 0.1 a. Bersih 4
b. Kedap air 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Berwarna terang 2
7 Atap 0.2 a. Tidak bocor 5
b. Tidak terjadi genangan air 5
8 Langit - langit 0.2 a. Tinggi dari lantai minimal 2,5 M 5
b. Bersih 5
9 Pintu 0.2 a. Dapat dibuka, ditutup/ dikunci dengan baik 5
b. Dapat mencegah masuknya binatang penggangg 5
10 Kondisi Ruang 0.3 a. Tidak pengap 4
b. Tidak berbau 3
c. Tidak bising 3
NILAI
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN SKORE
MAX
11 Ventilasi 0.5 a. 5 % dari luas lantai 6
b. Menggunakan Ven 2
c. Menggunakan AC 2
12 Pencahayaan 0.5 a. Dapat digunakan untuk membaca 10
pada sudut yang paling gelap
III. FASILITAS SANITASI
13 Tempat wudhu 0.8 a. Dengan sistim air yang mengalir 6
b. Tidak dengan sistim air yang mengalir 4
14 Kualitas Air 1 a. Memenuhi syarat fisika 4
b. Memenuhi syarat kimia 3
c. Memenuhi ssyarat biologi 3
15 Kuantitas Air 1 a. Mencukupi dengan menggunakan 5
pepipaan
b. Mencukupi dengan menggunakan 3
sarana selain perpipaan
c. Tidak mencukupi 2
16 Pengelolaan sampah 1 a. Tempat sampah kuat 2
b. Kedap air 2
c. Tertutup 2
d. Mudah diangkut 1
e. Frekuensi pengangkutan min 1 kali/hr 2
f. Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga
17 Pembuangan air limbah 1 a. Memiliki sarana pengelolaan air 3
limbah
b. Air limbah mengalir dengan lancar 3
c. Saluran air limbah dengan sistim tertutup 2
d. Saluran air limbah kedap air 2
18 Kamar mandi dan WC 1 a. Jarak antara sumber air dengan penam- 3
pungan kotoran minimal 10 M
c. Letak tidak berhubungan langsung 2
dengan Ruang Kelas
d. Perbandingan antara jumlah murid dan 2
Guru dengan Kamar mandi / WC 1 : 4
TOTAL 100 TOTAL SKORE :
Mengetahui, ….,……………………………….,20……
Kepala Sekolah Dasar/ MI Petugaas / Pemeriksa,
( ) ( )

Ikl Tfu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ikl Tfu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor SOP :

6. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

7. Keputusan mentri kesehatan Republik Indonesia Nomor

8. Keputusan mentri kesehatan Republik Indonesia Nomor

9. Prosedur tetap "Standar Operation Prosedure"

Keterkaitan : Peralatan / Perlengkapan :

Peringatan : Pencatatan dan Pendataan :

1. Pemohon datang ke Seksi Format 1 jam Format

2. Membuat Surat Pemberitahuan Surat 1 jam Surat

3. Mengajukan Surat Surat 1 hari Surat

4. Kepala Bidang mengoreksi Surat 1 hari Surat

5. Kepala Dinas menandatangani Surat 1 hari Surat

6. Memperbanyak Surat Surat 30 Penggandaan

7. Mendistribusikan Surat Surat 1-3 hari Distribusi Surat

8. Membuat Surat Pelaksanaan Surat 1 jam Surat

9. Mengajukan Surat Tugas ke Surat 1 hari Surat

10. Kepala Bidang mengoreksi Surat 1 hari Surat

11. Kepala Dinas menandatangani Surat 1 hari Surat

13. Mendatangi tempat-tempat Surat Tugas 1 hari Izin dari pemilik

14. Melaksanakan pemeriksaan Formulir 1 hari Hasil

15. Memaparkan hasil Formulir 1 hari Paparan Hasil

16. Memberikan rekomendasi/ Kartu kontrol 1 hari Hasil

17. Membuat rekapitulasi laporan Laporan Hasil 1 hari Laporan Hasil

18. Memberikan penilaian tiap TFU Formulir/ 30 Nilai Hasil

20. Menandatangani sertifikat Laik Sertifikat Laik 1 hari Sertifikat Laik

JUMLAH DIPERIKSA M.SYARAT KESEHATAN

1. Nama Sarana : …………………………………………………… Pemilik : ……………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………………………

SKORE (BOBOT x NILAI) PER SARANA PELAYANAN UMUM

Majalengka, ………………………………………. 2021

HASIL PEMERIKSAAN SARAN TINDAK LANJUT

3. SUHU TIAP RUANGAN

VARIABEL UPAYA NILAI

Mengetahui : Petugas Penilai/ Pemeriksa

VARIABEL UPAYA NILAI

c. Distribusi air menggunakan pipa 2

VARIABEL UPAYA NILAI

1. Nama Hotel : ………………………………………………………………………………….

Majalengka, ..………...…………… 20…

MENGETAHUI : PETUGAS PEMERIKSA

1 NAMA KOLAM RENANG/ : ……………………………………………………………………………….

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DI NILAI NILAI SKORE

3 Bangunan 1 Kokoh / kuat 5

7 Atap 1 Tidak bocor / kuat 5

8 Langit - langit 1 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

9 Pintu 1 Dapat dibuka, ditutup di kunci dengan baik 5

13 Kamar mandi, jamban dan 4 Bersih 4

16 Pembuangan air limbah 2 Memiliki unit pengolah air limbah (UPL) 3

17 Pancuran bilas 2 Bersih dan tidak bau 4

Lantai kedap air dan tidak licin 2

28 Benda terapung 2 Bebas dari benda terapung 10

29 Kejernihan 4 Jernih (diukur dengan piringan seci ) 10

31 Kebasaan 1 50 - 500 mg/l 10

32 Oksigen terabsorbsi 1 Lebih kecil/ sama dengan 1,0 mg/l 10

33 pH (derajat keasaman ) 1 6,8 - 8,5 10

34 Sisa chlor 10 0,2 - 0,5 mg/l 10

35 Tembaga sebagai Cu 1 Lebih kecil/ sama dengan 1,5 mg/l 10

37 Jumlah kuman 10 Lebih kecil/ sama dengan 200 koloni/ ml air 10

39 Kejernihan 2 Jernih (diukur dengan piringan seci) 10

40 Minyak 5 Tidak berbau minyak/ tidak nampak lap.minyak/film 10

41 Warna Lebih kecil atau sama dengan 100 skala TCU 10

45 pH ( derajat keasaman ) 3 6,8 - 8,5 10

48 Aktivitas beta 3 Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l 10

1. Nama Pusat Perbelanjaan : ……………………………………………………………………………………………