Lembar Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)

Kabupaten : Kolaka Utara Nama KK : ___________________

Kecamatan : Ranteangin Jumlah Jiwa : ________ Lk = ______
Desa : ____________________ Pr = ______
Dusun : ____________________ Kategori : JSP / JSSP / Sharing / OD**
Akses*
*Nilai : Ya = 1, Tidak = 0

No Kriteria Penilaian Nilai Penjelasan

1 Lubang kloset memiliki tutup agar serangga Jelas. Jika leher angsa maka tutup
tidak dapat menyentuh tinja/kotoran tidak diperlukan lagi
2 Jarak pembuangan tinja ke sumber air > 10 m Jelas. Jika < 10 m maka
penampungan tinja (septic tank)
harus kedap air, contoh : septic
tank beton, cor, bois.
3 Landasan/dudukan kloset terbuat dari bahan Bukan terbuat dari bahan-bahan
yang kuat yang mudah rusak (bambu/kayu
lapuk)
4 Tinja/kotoran bayi atau lansia (jika ada) Jika ada pembalut/pampers maka
dibuang ke dalam kloset (WC) diperlukan tempat sampah
khusus
5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan Wawancara dengan penghuni
WC rumah yang ada
6 Terdapat ruang/akses untuk membersihkan Pengamatan ruangan WC
dubur (anal cleansing) (tergantung kebiasaan pengguna)
7 Tidak ada tinja/kotoran manusia terlihat di Lakukan pengamatan lingkungan
sekitar rumah, kebun, sungai. sekitar
Total

Catatan :
* Kategori Akses : JSP = Jamban Sehat Permanen
JSSP = Jamban Sehat Semi Permanen
Sharing = Menumpang di Tetangga
OD = Buang Air Besar Sembarangan
** Coret yang tidak perlu

Tanggal verifikasi : __________________

Verifikator :