LEMBAR VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)

1 RT/ RW :
2 Desa :
3 Kecamatan/ Kabupaten :
4 Nama Puskesmas :
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi kegiatan :

NAMA KK JUMLAH

No KRITERIA PENILAIAN KETERANGAN

YA (V)

1 Lubang kloset mempunyai tutup (pencegah
akses serangga)
2 Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m
3 Tempat jongkok terbuat dari bahan yang kuat
4 Tinja bayi / lansia dibuang ke dalam kloset
Jika leher angsa maka tutup tidak
diperlukan
Jika < 10 m maka penampungan tinja harus
kedap air. Contoh: septic tank, beton, biofil,
dll
Bukan terbuat dari bambu lapuk atau kayu
lapuk
Jika ada pembalut/ pempes maka
diperlukan pengelolaan limbah padat (solid
waste, pilar 4)

5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC Dilakukan wawancara dan pengamatan

Ada air dan sabun di jamban atau dekat

6 Terdapat akses untuk anal cleansing
(membersihkan dubur) (buktikan penggunaan untuk mencuci
tangan)

7 Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar rumah, Observasi lingkungan

kebun, sungai
BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)

JUMLAH

TIDAK (X)
Lubang kloset mempunyai tutup (pencegah akses
serangga)
Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m
Tempat jongkok terbuat dari bahan yang kuat
Tinja bayi / lansia dibuang ke dalam kloset
Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC
Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan Tidak ada feses di
dubur)
Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar rumah,
kebun, sungai
Jamban di gunakan tempat membuang
kotoran bayi
Kloset/dudukan di buat dengan baik dan
aman
Sumur penampung kotoran dengan jarak
aman >10m dan tidak mencemari
sumber air
Ada penutup pada lubang baik kering
atau ada air (Water seal) di leherangsa
Jamban telah meminimalkan lalat
serangga vektor lainnya dapat masuk ke
dalam lubang penampung tinja
lantai/dinding/dudukan
Ada air dan sabun di jamban atau dekat
(buktikan penggunaan untuk mencuci
tangan)
Terdapat sarana untuk cuci tangan pakai
sabun untuk digunakan sebelum makan
Tidak ada kotoran manusia (Khususnya
anak-anak) di halaman, di timbunan
sampah, di saluran
Jika pemilik jamban punya bayi, maka harus ditanyakan ke orang tua, bagaimana dengan popok si bayi, di cuci di mana? (Jik
Lihat kamar mandinya

Dengan observasi. Bagaimana jika dudukan mulai miring? Tanyakan ke pengguna bagaimana rasa aman dan tidaknya terha

Tanyakan sumber air yang digunakan masyarakat. Jika menggunakan sumur gali atau bor. Tanyakan di mana posisi sumber a
sumur bor dengan ke dalamam lebih dari 20 m dan dekat dengan pembuangan kotoran. Tetapi jarak malah lebih dari 20 m
(aman) karena banyak lapisan tanah yang akan dilalui.

Harus di amati pada jamban. Jika masih ada celah atau lubang tetap dapat satu. Karena jika ada yang mungkin masuk. Di ce

Observasi, jika ada lubang pernapasan angin-angin. Tanyakan di mana posisinya. Karena memberikan peluang kecoa masuk
lihat ada kecoak masuk atau keluar, maka buat catatan dan beri skor 0. jika tidak ada angin-angin dan menggunakan tangki

Bagaimana jika dalam lubang masih ada sisa fases? Tetap gugur dan dapat nilai 0. tetap harus di buat catatan dan ditanyaka
ke lubang dan minta pemilik WC untuk menjelaskan.
Lihat indikator (ada air dan ada sabun atau tanda tanda bekas sabun).Kemudian wawancara, melakukan dan meminta prka
Karena walaupun jarak tempat berdempetan dan dan tidak di dalam ruang bangunan WC perlu dibuktikan dengan praktek
penyuluhan sederhana berdasarkan pengalaman mereka.

Lihat di mana tempat makan? Di mana cuci tangan? Bila kamar mandi bisa khusus, tanyakan apakah cuci tangan pakai sabu
Bagaiman caranya (minta di praktekan)

Harus dilakukan observasi ke lingkungan di mana biasa warga sebelumnya BAB (tempat terbuka) tempat-tempat sampah, k
dan tempat lainnya.