LEMBAR PENGAMATAN JAMBAN RUMAH TANGGA

VERIFIKASI DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

PROGRAM NASIONAL SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) KABUPATEN TULANG B

1 Dusun :
2 Desa :
3
Kecamatan / :
Kabupaten
4 Nama Puskesmas :
5
Tanggal Monitoring / :
Verifikasi Kegiatan
6 Nama - Nama 1 3 5
:
Pengamat 2 4

No Jamban Yang Diamati

No Skor = 1 Ya / Ada, 0 = Tidak / Tidak Ada Cat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jamban Berfungsi Dengan Baik Dan Digunakan BAB Lihat Jambannya ( Tanda tanda diguna
Apakah Setiap Kali BAB ke Jamban ? Ba
2 Jamban Digunakan Untuk Membuang Kotoran Bayi Jika Pemilik Jamban Punya Bayi, Maka
Cuci dimana? ( Jika Di Cuci di kamar ma

3 Kloset / Dudukan Dibuat dengan Baik dan Aman Dengan Observasi, Bagaimana Jika Dud
terhadap keadaan tersebut

4 Sumur Penampung Kotoran dengan Jarak Aman > 10 Tanyakan sumber air yang digunakan m
Meter dan Tidak Mencemari Sumber Air ( Water Seal posisi sumur tersebut. Bagaimana Jika
) Di Leher angsa pembuangan kotoran, tetapi jarak mal
tanah yang akan dilalui

5 Ada Penutup Pada Lubang Baik Kering Atau Ada Air Harus diamati pada jamban, jika masih
( Water Seal ) Di Leher Angsa masuk , di cek dengan nomor 6

6 Jamban Telah Meminimalkan Lalat Atau serangga Observasi Jika ada lubang pernafasan a
Vektor Lainnya Dapat Masuk Kedalam Lubang kecoa masuk kelubang, jika kebetulan
Penampung Tinja score 0, jika tidak ada angin angin dan

Bagaimana jika didalam lubang masih a

7 Tidak Ada Fases Di Lantai / Dinding / Dudukan ditanyakan kepada pengguna, tunjuk k
8 Ada air dan sabun di jamban atau dekat ( buktikan Lihat Indikator ( ada air dan ada sabun
penggunaan untuk Cuci Tangan ) meminta praktek ke pemilik jamban,Ka
bangunan WC perlu sederhana berdas
proses penyuluhan

9 Tidak ada kotoran manusia ( khususnya anak-anak ) Harus dilakukan observasi kelingkunga
ditimbunan sampah,di saluran air belakang,ke sungai dan tempat lain.

10 Terdapat mekanisme monitoring untuk

mempertahankan semua masyarakat di komunitas Lihat dimana tempat makan ? Dimana
yang mempunyai akses di Jamban tangan pakai sabun sebelum makan ? B

Jumlah Skor
 No Jamban Yang Diamati
No Skor = 1 Ya / Ada, 0 = Tidak / Tidak Ada Cat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah Skor

…………………………….., ………………………………………..……….2019
TEAM VERIVIKASI DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
MATAN JAMBAN RUMAH TANGGA
P BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
YARAKAT (STBM) KABUPATEN TULANG BAWANG PROVINSI LAMPUNG

Catatan Proses Monitoring / Verifikasi

Lihat Jambannya ( Tanda tanda digunakan ) wawancara dengan Pemilik berapa kali sehari BAB ?
Apakah Setiap Kali BAB ke Jamban ? Bagaimana Jika Pergi ke Sawah atau ke Kebun ?
Jika Pemilik Jamban Punya Bayi, Maka Harus Ditanyakan Ke orang Tua, Bagaimana dengan Popok Si Bayi,Di
Cuci dimana? ( Jika Di Cuci di kamar mandi lihat kamar mandinya

Dengan Observasi, Bagaimana Jika Dudukan Mulai Miring ? Tanyakan Kepada Pengguna Aman atau Tidak
terhadap keadaan tersebut
Tanyakan sumber air yang digunakan masyarakat, jika menggunakan sumur gali atau bor, tanyakan dimana
posisi sumur tersebut. Bagaimana Jika sumur bor dengan kedalaman lebih dari 20 M dan dekat dengan
pembuangan kotoran, tetapi jarak malah lebih 20 M berarti tidak mencemari ( Aman ) karena banyak lapisn
tanah yang akan dilalui

Harus diamati pada jamban, jika masih ada celah atau lubang tetap dapat 1, karena jika ada yang mungkin
masuk , di cek dengan nomor 6

Observasi Jika ada lubang pernafasan angin,angin tanyakan dimana posisinya, karena memberikan peluang
kecoa masuk kelubang, jika kebetulan dilihat ada kecoak masuk atau keluar, maka beri catatan dan berikan
score 0, jika tidak ada angin angin dan menggunakan tanki septik, maka di catat.

Bagaimana jika didalam lubang masih ada sisa fases? Tetap tegur dan nilai 0, tetapi harus di buat catatan, dan
ditanyakan kepada pengguna, tunjuk kelubang dan minta pemilik wc untuk menjelaskan
Lihat Indikator ( ada air dan ada sabun atau tanda - tanda bekas sabun ), Kemudian wawancara,melakukan dan
meminta praktek ke pemilik jamban,Karena walaupun jarak tempat berpempetan dan tidak didalam ruang
bangunan WC perlu sederhana berdasarkan pengalaman mereka.dibuktikan dengan praktek.Sertakan dengan
proses penyuluhan

Harus dilakukan observasi kelingkungan dimana biasa warga sebelumnya BAB ( tempat-tempat ) sampah,kebun
belakang,ke sungai dan tempat lain.

Lihat dimana tempat makan ? Dimana tempat cuci tangan ? Bisa kamar mandi khusus,tanyakan apakah cuci
tangan pakai sabun sebelum makan ? Bagaimana caranya ( minta dipraktekan )
Catatan Proses Monitoring / Verifikasi
 LEMBAR PENGAMATAN JAMBAN DI SEKOLAH
VERIFIKASI DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
PROGRAM NASIONAL SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) KABUPATEN .............................. PROVINSI LAMPUNG

1 Dusun :
2 Desa :

3 Kecamatan / Kabupaten :
4 Nama Puskesmas :
5 Tanggal Monitoring /
Verifikasi Kegiatan
:
6 1 3 5
Nama - Nama Pengamat :
2 4

No. Jamban yang diamati

No Skor 1 = Ya /ada , 0=Tidak /Tidak ada
1 2
1 Jamban berfungsi dengan baik
2 Jamban digunakan oleh Murid
Catatan Proses Monitoring / Verifikasi
3 4 5 6 7 8 9 10
Lihat Jambannya (Tanda -tanda digunakan ),wawancara
Akan Skor 0 , Jika WC hanya digunakan oleh guru.Tanyakan ke sebagian murid,jika kepingin BAB selama sekolah kemana ?
Kenapa tidak menggunakan jamban di sekolah ?

3 Kloset / dudukan dibuat dengan baik dan aman Dengan observasi.Bagaimana jika dudukan mulai miring ? Tanyakan ke pengguna bagaimana rasa aman dan tidaknya
terhadap keadaan tersebut.

4 Sumur penampung kotoran dengan jarak aman Tanyakan sumber air yang digunakan masyarakat.Jika menggunakan sumur gali atau bor,tanyakan dimana posisi sumber
> 10 m dan tidak mencemari sumber air tersebut.Bagaimana jika sumur dengan kedalaman lebih dr 20 m dan dekat dengan pembuangan kotoran,tetapi jarak malah
20 m.Berarti tidak mencemari (aman) karena banyak lapisan tanah yang akan dilalui.

5 Ada penutup pada lubang baik kering atau ada Harus diamati pada jamban,jika masih ada celah atau lubang tetap dapat 1,Karena jika jika ada yang mungkin masuk,dicek
air (water seal ) di leher angsa dengan nomor 6.
6 Jamban telah meminimalkan lalat atau serangga Observasi,jika ada lubang pernafasan angin-angin,tanyakan diman posisinya.karena memberikan peluang kecoak masuk ke
vektor lainya dapat masuk ke dalam lubang lubang.Jika kebetulan dilihat ada kecoak masuk ke lubang.Jika kebetulan dilihat ada kecoak masuk atau keluar,maka buat
penampuna tinja catatan dan diberi skor 0. Jika tidak ada angin-angin dan menggunakan tangki septik,maka dicatat

7 Tidak ada feses dilantai/dinding/dudukan Bagaimana jika dalam lubang masih ada sisi feses ? Tetap gugur dan nilai 0.Tetap harus dibuat catatan,dan ditanyakan dan
mintak pemilik WC untuk menjelaskan.kepada pengguna,Tunjuk ke lubang

No Skor 1 = Ya /ada , 0=Tidak /Tidak ada
1 2
8 Ada air dan sabun di jamban atau dekat
(buktikan penggunaan untuk mencuci tangan )
No. Jamban yang diamati
Catatan Proses Monitoring / Verifikasi
3 4 5 6 7 8 9 10
Lihat Indikator ( ada air dan ada sabun atau tanda - tanda bekas sabun ), Kemudian wawancara,melakukan dan meminta
praktek ke pemilik jamban. Karena walaupun jarak tempat berpempetan dan tidak didalam ruang bangunan WC perlu
dibuktikan dengan praktek.Sertakan dengan proses penyuluhan sederhana berdasarkan pengalamn mereka.

9 Tidak ada kotoran manusia ( khususnya anak- Bagian ini terkait dengan sekolah, kemana saja anak sekolah dan guru BAB.Termasuk dihalaman dan lingkungan sekolah dan
anak ) timbunan sampah,di saluran air harus diamati keliling. Amatisampai ke bagian belakang sekolah atau tempat-tempat yang mengindikasikanada kemungkinan
tempat BAB.
10 Terdapat mekanisme monitoring untuk Lihat dimana tempat makan ? Dimana tempat cuci tangan ? Bisa kamar mandi khusus,tanyakan apakah cuci tangan pakai
mempertahankan semua masyarakat di sabun sebelum makan ? Bagaimana caranya ( minta dipraktekan )
komunitas yang mempunyai akses jamban.

Jumlah Skor

…………………………….., ………………………………………..……….20…….
TEAM VERIVIKASI DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota