FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

Kecamatan
No Rmh Nama Jml Jiwa RT/
: ...............................
KK RW
1
2 Desa : ...............................
3
4 Dusun : ...............................
5
6 PETUGAS PENILAI : ...............................
7
8 ( ............................)
9 Ket :
10 Ya :1
Tidak :0
A Pilar 1 Jawaban Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lubang Kloset memiliki tutup agar serangga tidak Jika leher angsa tutup
1 bisa menyentuh tinja Ya/Tidak tidak diperlukan

Jika < 10 m
2 Jarak pembuangan tinja ke sumur gali Ya/Tidak penampungan tinja harus
kedap air

3 Tempat Jongkok (Kloset) terbuat dari bahan yang Ya/Tidak Bukan terbuat dari
kuat bambu atau kayu lapuk
pembalut/pampers
Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke diperlakukan spt limbah
4 dalam kloset (WC) Ya/Tidak
padat

5 Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC Ya/Tidak Lakukan Pengamatan

Terdapat akses untuk anal cleansing Tergantung kebiasaan

6 (membersihkan dubur) Ya/Tidak pengguna
Tidak ada tinja manusia terlihat di
7 sekitar rumah,kebun,sungai Ya/Tidak Observasi

Lakukan Wawancara dan

8 Cuci Tangan Pakai Sabun Setelah BABS Ya/Tidak pengamatan

Jumlah Pilar 1

Sungai/Kola
* Tidak Punya Jamban BAB ke mana ? m/Kebun

Numpang

B Pilar 2

Tersedia air mengalir dan sabun di dalam rumah

1 untuk cuci tangan Ya/Tidak Pengamatan

2 Tersedia sabun untuk mencuci tangan Ya/Tidak

Tidak ada sabun, abu
sekam dibolehkan

3 Baskom,Kran Air,Wadah
Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah Ya/Tidak Bambu, Jerrygan, gayung
Setidaknya setiap anggora keluarga tahu saat-saat
4 penting kapan mencuci tangan Ya/Tidak 5 Waktu Penting Cuci Tangan

C Pilar 3 Jumlah Pilar 2

1 Selalu mengolah air sebelum di minum Ya/Tidak Pengolahan bisa :

merebus air,menyaring
air,sodis,disinfeksi
Air minum yang telah diolah di simpan di
2 dalam wadah tertutup dengan kuat/rapat Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

3 Makanan yang tersaji tertutup Ya/Tidak Tidak Boleh tanpa tutup

4 Wadah minum dibersihkan secara rutin Ya/Tidak Observasi

D Pilar 4 Jumlah Pilar 3

Sampah padat rumah tangga tidak

1 dibuang berserakan di halaman Ya/Tidak Jelas
/lingkungan rumah

2 Ada perlakuan dengan aman terhadap Ya/Tidak Perlakuan : Menimbun,

sampah yang akan dibuang Mengubah menjadi
kompos,digunakan kembali /
cara lain..
E Pilar 5 Jumlah Pilar 4

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah Limbah cair yang

1 karena limbah domestik Ya/Tidak tergenang dapat menjadi
sumber dari vektor
penyakit
Limbah cair sudah ada perlakuan sebelum Pengolahan bisa salah satu :
dibuang Ya/Tidak dibuang pada lubang resapan,
dimanfaatkan untuk tanaman,
2 dibuang ke saluran got

Jumlah Pilar 5

JUMLAH TOTAL (PILAR 1 + 2 + 3 + 4 + 5 )

CATATAN : Verifikasi Desa ODF (Pilar 1) = 100% Rumah yang ada di Desa Tersebut
Verifikasi Pilar 2-5 = Minimal 50% Rumah yang ada di Desa Tersebut
 CARA PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM

NO RUMAH : disesuaikan dengan Nomor Rumah yang akan dikunjungi

NAMA KK : diisi dengan Nama KK/Pemilik Rumah
JUMLAH JIWA : Jika lebih dari satu KK per Rumah, Nama KK ditulis semua, contoh :
Jono/malik
RT/RW : diisi RT/RW, contoh : 01/02

KECAMATAN : diisi nama kecamatan, contoh : sanana

DESA : diisi nama desa, contoh : Mangon
DUSUN : diisi nama dusun, contoh : Dusun 1
PETUGAS PENILAIAN :diisi nama petugas yang melakukan pemantauan, contoh : Budiyanto
TANDA TANGAN : diisi tanda tangan petugas yang memantau

YA : Jika hasil pemantauan sesuai dengan pertanyaan, diberi skor : 1

TIDAK : Jika hasil pemantauan tidak sesuai dengan pertanyaan, diberi skor : 0

Jika dirumah tersebut tidak mempunyai jamban, pertanyaan Pilar 1 tidak perlu diisi
langsung menuju ke pertanyaan : jika tidak mempunyai jamban
di pilih jawaban : ke sungai, kebun, atau kolam
jika masih numpang/akses diisi dengan numpang ke rumah no berapa, contoh : Numpang ke rumah
no 10

Jumlah skor setiap pilar di jumlah dan di total jumlahnya pada kolom yang sudah tersedia.