KUSIONER SURVEY MAWAS DIRI

DESA NGAMBON KEC.NGAMBON TH 2009

Nomor Urut Rumah Tangga :

Nama Kepala Keluarga :
Alamat : Rt. Rw. Ds. Nganbon Kec. Ngambon
Tanggal wawancara :
Nama wawancara :
DATA KESEHATAN 13.Bagaimana kondosi rumah ?
1.Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga pada Dinding : Tembok / kayu / setengah tembok
6 bln terakhir ........... Dan kayu
1.Diare 8.Mata Atap : Genteng / seng
2.DBD 9.Kulit Lantai : Tegel /plester / tanah
3.Chikungunya 10.Darah Tinggi Jendela : ada / tidak
4.Campak 11.Asam Urat Cahaya : Terang / gelap
5.Typhoid 12.Kencing Manis Kamar : ada / tidak ada, jumlah.........
6.ISPA 13.Kholesterol Kepadatan : ≥ 9 m2 perorang / ≤ 9 m2 perorang
7.Telinga 14.Lain-lain....................
DATA PERILAKU HIDUP SEHAT
2.Bila disekitar/tetangga banyak yang menderita ( Diare,
1.Bagaimana kebiasaan keluarga untuk air minum
DBD, Campak, Chikungunya, dll.) apa yang anda
Sehari-hari ?
lakukan ?
a.Air isi ulang( Aqua, Club, dll ) dan atau
a.Lapor ke kelurahan
air dimasak terlebih dahuli
b.Lapor ke Kader Posyandu
b.Air mentah
c.Lapor ke Petugas Kesehatan terdekat
2.Bagaimana cara penyimpanan makanan ?
a.Tertutup dengan baik
DATA SANITASI DASAR
b.Kadang ditutup,kadang tidak ditutup
1.Apakah di keluarga ini tersedia air bersih ?
c.Dibiarkan saja
Ya / Tidak
3.Bagaimana kebiasaan cuci tangan sebelum
makan dalam keluarga ?
2.Apakah air untuk semua kebutuhan rumah
a. Mencuci tangan dengan sabun
tangga diperoleh dengan mudah sepanjang
b. Mencuci tangan tanpa sabun
tahun ?
c. Kadang mencuci tangan kadang tidak
a.Ya (mudah)
d. Tidak pernah mencuci tangan
b.Sulit di musim kemarau
4.Apakah seluruh anggota keluarga menggunakan
c.Sulit sepanjang tahun
jamban bila BAB / BAK ?
Ya / Tidak
3.Bagaimana keluarga mendapat air bersih ?
5.Bagaimana sarana atau tempat pembuangan
PDAM / Sumur / sumber / Sungai
sampah dan pengolahan sampah rumah ?
a.Dikumpulkan di tempat sampah/ lubang
4.Bagaimana kondisi air bersih yang di gunakan
sampah lalu dibakar/ dikubur
keluarga ?
b.Dikumpulkan di tempat sampah/ lubang
a.Jernih, tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa
sampah dan dibiarkan saja
b.Jernih, berbau / berasa
c.Dibuang di sungai/ di sembarang tempat
c.Keruh, berbau
6.Berapa kali dalam seminggu keluarga
5.Apakah disekitar sumber air dalam radius < menguras bak mandi / tempat penampungan
10 meter terdapat sumber pencemaran ( air air ?
limbah/ jamban/ sampah ? a.1 x dalam seminggu
Ya / Tidak b.1 x Lebih dari satu minggu
c.Tidak tentu
6.Apakah di keluarga ini tersedia jamban keluarga ?
Ya / Tidak ( dimana bila BAB / BAK ..........................)

7.Bagaimana kondisi jamban ?

Bersih / agak kotor / kotor
7.Apa alasan jawaban diatas ( no. 6 ) ?
8.Bila tidak punya jamban, apakah tersedia a.Untuk mencegah penyakit Demam Berdarah
MCK Umum? b.Kebiasaan, tidak tahu sebaiknya bagaimana
Ya / Tidak c.Sulit air
8.Bagaimana kondisi tempat penampungan air ?
9.Apakah di keluarga ini tersedia Tempat
Selalu tertutup / kadang terbuka / tidak tertutup
pembuangan sampah ?
Ya / Tidak 9.Apakah didalam bak mandi / tempat-tempat
penampungan air ditemukan adanya jentik
nyamuk ?
Ya / Tidak
10.Bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah ?
10.Adakah baju bergelantungan di dalam rumah?
Bersih / agak kotor / kotor
Ada / Tidak ada
Terawat / berserakan / berbau
11.Adakah saluran pembuangan air limbah 11.Bagaimana pengelolaan barang bekas
rumah tangga ? rumah tangga ?
Ada dengan resapan / Ada tanpa resapan / a.Dikubur
Tidak ada b.Ditumpuk di dalam rumah
12.Adakah tempat disekitar rumah yang beresiko c.Dibuang begitu saja
menjadi penampung air liar ?
Ada ( bekas kolam/lainnya .............. ............) I. DIARE
Tidak ada 1.Apakah dalan kurun waktu 6 bln terakhir ini
 di dalam keluarga bapak /Ibu ada yg pernah
menderita buang air besar lebih dari 3 kali
dalam sehari dgn tinja lembek atau cair ?
Ya / Tidak
2.Apakah pada saat diare, diatasi dengan
pemberian oralit/ pemberian gula garam/
cairan rumah tangga ?
Ya / Tidak
3.Bagaimana penanganan keluarga bila ada
yang menderita diare ?
a.Segera memeriksakan Tenaga Kesehatan
b.Dirawat dirumah dan dibelikan obat di
toko/warung
II.DBD ( Demam Berdarah Dengue )
1.Apakah dalam kurun waktu 6 bln terakhir di
dlm keluarga pernah mengalami menderita /
panas,pusing diserai nyeri ulu hati,mual dan
muntah ,lemas kadang disertai bintik-bintik
merah bawah kulit dan atau mimisan,kaki /
tangan dingin ?
Ya / Tidak
2.Bagaimana penanganan keluarga bila ada
yang menderita demam berdarah seperti
gejala tersebut diatas ?
a.Segera memeriksakan ke Tenaga Kesehatan
b.Dirawat dirumah dan dibelikan obat di
toko/warung
3.Apakah Orang tua mengetahui penyakit
demam berdarah ( penyebab, cara
penularan, bahaya, dan pencegahan ) ?
Mengetahui / Kurang mengetahui / Tidak tahu
4.Bagamana pencahayaan di dalam rumah
terutama didalam kamar tidur ?
Cukup / Kurang / Tidak ada
III. ISPA ( Infeksi Saluran Pernafasan Akut )
1.Apakah dalam kurun waktu 6 bln terakhir di dalam
keluarga ada yang pernah menderita panas disertai
batuk berdahak/kering atau pilek ?
Ya / Tidak
2.Bagaimana penanganan keluarga bila ada yang
menderita panas disertai batuk atau pilek ?
a.Segera memeriksakan Tenaga Kesehatan
b.Dirawat dirumah dan dibelikan obat di
toko/warung
3.Apakah keluarga masih menggunakan kayu bakar
untuk memasak ?
Ya / Tidak / Kadang-kadang
4.Apakah ada lubang asap dapur (cerobong asap/atap
dapur yang ditinggikan ) ?
Ada / Tidak ada
5.Apakah keluarga mempunyai ternak yang dipelihara ?
Tidak / Ya, jenis ……………..
6.Jika memiliki ternak, dipelihara di ?
a.Kandang dalam rumah
b.Kandang luar rumah
c.Rumah tanpa kandang
d.Luar rumah tanpa kandang
7.Apakah ada pekarangan rumah ?
a.Ada,terawat dan dimanfaatkan
b.Ada,terawat,tidak dimanfaatkan
c.Ada,tidak terawat,tidak dimanfaatkan
d.Tidak ada pekarangan
IV.CHIKUNGUNYA
1.Apakah dalam kurun waktu 6 bln terakhir di dlm
keluarga pernah mengalami gejala demam,lemas,
bintik merah pada kulit, sakit kepala, nteri otot,
pegel linu, kesemutan/nyeri pd telapak tangan/kaki ?
Ya / Tidak
2.Bagaimana penanganan keluarga bila ada yang
Gajala tersebut diatas ( no.1 ) ?
a.Segera memeriksakan Tenaga Kesehatan
b.Dirawat dirumah dan dibelikan obat di
toko/warung
V.CAMPAK
1.Apakah dalam kurun waktu 6 bln terakhir di dlm
keluarga ada anak yang pernah mengalami gejala
demam,bercak kemerahan, batuk, mata merah, sesak
nafas?
Ya / Tidak
2.Bagaimana penanganan keluarga bila ada yang
Gajala tersebut diatas ( no.1 ) ?
a.Segera memeriksakan Tenaga Kesehatan
b.Dirawat dirumah dan dibelikan obat di
toko/warung
3.Apakah anak yang menderita Campak tersebut telah di
Imunisasi Campak ?
Sudah / Belum / tidak diimunisasi
4.Kalau tidak di Imunisasi Campak kenapa ?
a.Mengerti tujuan Imunisasi tapi takut bayi / anak
menjadi panas / sakit
b.Tidak mengerti tujuan imunisasi/ tidak penting
c.Tidak boleh di Imunisasi
d.Tidak ada yang memberitahu
DATA KAHAMILAN DAN PERSALINAN
( berlaku juga pada keluarga yang punya bayi / balita )
1.Pada saat kehamilan anak terakhir, kemana Ibu
memeriksakan kehamilannya ?
Tenaga Kesehatan / Dukun
2.Apakah pada saat hamil pernah dikunjungi Tenaga
Kesehatan/ Bidan ?
Tidak / Ya, kenapa ...........................................
3.Apakah Ibu hamil/anak mempunyai buku KIA ?
Ya / Tidak, kenapa ................................
4.Apakah buku KIA selalu dibawa pada saat periksa/
Datang ke Posyandu ?
Ya / Kadang-kadang / Tidak, alasan ..........................
5.Apakah saat periksa hamil Ibu didampingi suami ?
Ya / Tidak, kenapa ................................................
6.Apakah Ibu sudah pernah membaca buku KIA ?
Sudah seluruhnya / Sebagian / Belum
7.Apakah Ibu merasa ada manfaat dari buku KIA ? 12.Dimana rencana Ibu akan melahirkan ?
Tidak / Ya, apa manfaatnya................................... RS / Bidan / Dukun
8.Saat bersalin / akan bersalin apa buku KIA dibawa ?
Ya / Tidak , kenapa ............................................... 13.Siapa pendamping persalinannya ?
..........................................................................
9.Apakah Ibu hamil sudah punya calon pendonor darah ?
a.Sudah, siapa .............................. 14.Bia dirujuk rencana alat transportasi yang di gunakan ?
b.Belum, kenapa ........................... a.Ambulan Desa
b.Kendaraan sendiri
10.Apakah Ibu sudah diperiksa golongan darah ? c.Kendaraan umum
a.Sudah, dimana ..........................
b.Belum, kenapa ........................, bila ada pemeriksaan 15.Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan sebelum
apa bersaedia........ 40 hari setelah melahirkan ?
a.Tidak KB d.IUD
11.Biaya Persalinan diperoleh darimana ?
b.Pil e.Implant
Tabulin / jual barang / pinjaman
c.Suntik f.MOW / MOP
DATA KADARZI
Berilah tanda “ V “ pada kolom jawaban yang sesuai !
No Indikator KADARZI Ya Tidak
A Apakah semua anggota keluarga ini ( terutama balita dan ibu hamil )
menimbang berat badan secara teratur setiap bulan ?
B Apakah keluarga makan beraneka ragam makanan ?
Menu 4 sehat
C Apakah keluarga biasa mengkonsumsi garam beryodium ?

D Apakah ibu hanya memberikan ASI saja untuk bayi sejak lahir sampai
berusia6 bulan ?
E Apakah keluarga memberikan suplementasi gizi pada anggota keluarga
yang memerlukan ? ……….( kaps.vit. A, tablet Fe, Kaps.Iodium )