Lampiran 3

Kuesioner Penelitian
Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat Keluarga
Di kelurahan Bagak Sahwa Tahun 2009
Petunjuk pengisian kuesioner :
Isilah kolom yang kosong dibawah ini sesuai dengan keadaan anda saat ini dengan
memberi tanda ceklis pada kolom yang tersedia ( Ya / Tidak )

Identitas Responden
No Sampel :
Alamat :
Perilaku personal hygiene
1. Apakah anggota keluarga selalu mandi minimal 2 kali sehari?
Ya Tidak
2. Apakah anggota keluarga selalu menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
Ya Tidak
3. Apakah anggota keluarga biasa mencuci rambut dengan shampo?
Ya Tidak
4. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan sebelum makan dan setelah buang
air besar?
Ya Tidak
5. Apakah kuku anggota keluarga selalu pendek dan bersih?
Ya Tidak
6. Apakah anggota keluarga selalu mengganti pakaian dengan pakaian yang bersih
setelah mandi?
Ya Tidak

Perilaku hygienis membuang sampah

1. Apakah di rumah tersedia tempat sampah?
Ya Tidak
2. Apakah anggota keluarga membuang sampah pada tempat sampah yang telah
disediakan?
Ya Tidak
3. Apakah tempat sampah terbuat dari bahan yang kedap air?
Ya Tidak
4. Apakah tempat sampah memiliki tutup?
Ya Tidak
 5. Setelah sampah terkumpul apakah dibakar/dibuang di tempat pembuangan sampah?
Ya Tidak
6. Apakah disekitar rumah tidak terdapat sampah berserakan?
Ya Tidak

Perilaku hygienis Pembuangan tinja

1. Apakah di rumah tersedia jamban?
Ya Tidak
2. Apakah anggota keluarga selalu buang air besar di jamban?
Ya Tidak
3. Apakah jarak jamban ≥ 10 meter dari sumber air bersih?
Ya Tidak
4. Apakah lantai jamban tidak licin?
Ya Tidak
5. Apakah tersedia air yang cukup untuk buang air besar?
Ya Tidak
6. Apakah tempat penampungan tinja tidak menjadi tempat perkembangbiakan
serangga?
Ya Tidak
7. Apakah jamban memiliki pencahayaan dan ventilasi yang cukup?
Ya Tidak

Perilaku hygienis penyediaan air bersih

1. Apakah dirumah tersedia air bersih yang mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari?
Ya Tidak
2. Apakah tempat penampungan air memiliki tutup yang rapat?
Ya Tidak
3. Apakah tempat penampungan air selalu dikuras setiap 2 minggu sekali?
Ya Tidak
4. Apakah jarak sumber air bersih ≥ 10 meter dari jamban,tempat pembuangan sampah
dan saluran pembuangan air limbah?
Ya Tidak
5. Apakah anggota keluarga selalu minum air yang sudah dimasak?
Ya Tidak