KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR RESIKO TERJADINYA DIARE DI RT/RW ( )

KELURAHAN PASIRKALIKI TAHUN 2019

Nama :
Umur :
Tingkat Pendidikan :
□ Tidak Tamat Sekolah
□ Tamat SD
□ Tamat SMP
□ Tamat SMA
□ Tamat Perguruan Tinggi

Pekerjaan :
□ Bekerja. Sebutkan …………………………………………
□ Tidak Bekerja

Alamat :
A. LINGKUNGAN FISIK

PENANGANAN SAMPAH
1. Apakah tersedia tempat sampah di 1. Tidak (langsung ke no 3)
dalam rumah? 2. Ya
( lakukan pengamatan)

2. Jika ya, bagaimana kondisi tempat 1. Terbuka

sampah 2. Tertutup
tersebut? ( lakukan pengamatan )

3. Lakukan pengamatan di dalam 1. Sampah berserakan

rumah ! 2. Tidak terlihat sampah

4. Apakah tersedia tempat sampah di 1. Tidak (langsung ke no 6)

luar rumah? 2. Ya
( lakukan pengamatan)

5. Jika ya, bagaimana kondisi tempat 1. Terbuka

sampah 2. Tertutup
tersebut? ( lakukan pengamatan )

6. Lakukan pengamatan di luar 1. Sampah berserakan

rumah/halaman! 2. Tidak terlihat sampah

7. Apakah sampah tersebut dibuang 1. Tidak

setiap hari? 2. Ya

8. Bagaimana cara penanganan sampah ? 1. Dibuang di kebun / tanah terbuka

2. Dibakar
3. Diangkut dengan gerobak sampah
4. Lain – Lain, sebutkan
______________________

B. SIKAP
 No Pernyataan SS S RR TS STS
.
1 Meminum air yang belum dimasak dapat
menyebabkan diare
2 Membuang air besar tidak di jamban dapat
menyebabkan diare
3 Membuang sampah tidak dengan
sembarangan dapat menyebabkan diare
4 Tidak memiliki saluran pembuangan air
limbah akan menimbulkankan diare
5 Memotong dan merawat kuku penting
untuk mencegah terjadinya diare
6 Tidak mencuci tangan menggunakan sabun
tidak akan menimbulkan diare
7 Diare tidak ditimbulkan oleh lingkungan
yang tidak sehat
8 Pemberian ASI tidak dapat mencegah
terjadinya diare
9 Tidak menggunakan alas kaki pada saat
akan buang air besar tidak akan
menyebabkan diare
10 Diare tidak dapat diobati dengan meminum
oralit

Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
RR : Ragu-Ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
N : Jumlah Skor

LEMBAR OBSERVASI KEADAAN SANITASI LINGKUNGAN

Menurut Kepmenkes RI No.829/Menkes/SK/VII/1999 tentang Persyaratan Kesehatan

Perumahan

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot

Dinilai
SARANA 25
SANITASI
1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri, 3
dan memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi 4
syarat kesehatan

2 Jamban (Sarana a. Tidak ada 0

Pembuangan Kotoran) b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
tutup, disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada 2
tutup, disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada 3
tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic 4
3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
Air Limbah tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, diserapkan tetapi 1
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air <10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diserapkan dan tidak
mencemari sumber air (jarak 3
dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup
4
untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
Sampah b. Ada, tetapi tidak kedap air dan 1
tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup
d. Ada, kedap air dan tertutup
2
3

C. PERILAKU
1. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum makan?
 a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda selalu mencuci tangan setelah buang air besar?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah setelah melakukan kegiatan anda diluar rumah, anda mencuci tangan
anda sewaktu pulang?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda selalu mencuci tangan menggunakan sabun?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan air bersih?
a. Ya
b. Tidak