FORMULIR PENILAIAN SEHAT

NAMA KK : ALAMAT KK : DESA : ....................

1. . .
2. ............................
3. ............................
4. ............................
5. ............................
6. ............................
7. ............................
8. ............................
9. ............................
10. ............................
1. .......................................
2. ....................................... KECAMATAN : ....................
3. .......................................
4. ....................................... KABUPATEN : ....................
5. ...................................... ....
6. ....................................... PROPINSI : ...................
7. ....................................... .
8. ....................................... NAMA PETUGAS : ...................
9. .......................................
10. ....................................... TANGGAL : ...................

KOMPONEN HASIL PENILAIAN (NO. KK)

NO RUMAH YANG KRITERIA NILAI BOBOT
DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN
31
RUMAH
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada,kotor,sulit di bersihkan dan
1
rawan kecelakaan
c. Ada bersih dan tidak rawan
2
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari
1
anyaman bambu / ilalang)
b. Semi permanen/setengah
tembok /pasangan bata atau batu
2
yang tidak diplester/papan yang
tidak kedap air
c. Permanen ( tembok/pasangan
batu bata yang diplester) papan 3
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat 1
dengan tanah/plesteran yang
retak dan berdebu
c. Diplester /ubin/keramik/papan 2
( rumah panggung)
4 Jendela kamar a.Tidak ada 0
tidur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada
keluarga b Ada
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada,luas ventilasi permanen 1
< 10% dari luas lantai
c. Ada,luas ventilasi permanen 2
> 10% dari luas lantai
7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada,lubang ventilasi dapur 1
< 10% dari luas lantai dapur
c. Ada,lubang ventilasi > 10% 2
dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna)atau
ada exhaust fan ada peralatan
lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang,tidak dapat di 0
pergunakan untuk membaca
dengan normal
b. Kurang terang,sehingga kurang 1
jelas untuk membaca dengan
normal
c. Terang dan tidak silau sehingga, 2
dapat di pergunakan untuk mem
baca dengan normal
 II SARANA 25
SANITASI
1 Sarana Air
Bersih
(SGL/SPT/PP/
KU/PAH) a. Tidak ada 0
b. Ada,bukan milik sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat kesehatan
c. Ada,millik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada,bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat
e. Ada,milik sendiri dan memenuhi 4
syarat kesehatan
2 Jamban
(Sarana
pembuangan
kotoran) a. Tidak ada 0
b. Ada,bukan leher angsa,tidak ada 1
tutup,di salurkan ke sungai/kolam
c. Ada,bukan leher angsa ada di 2
tutup (leher angsa),di salurkan ke
sungai/kolam
d. Ada,bukan leher angsa ada 3
tutup,septic tank
e. Ada, leher angsa ,septic tank 4
3 Sarana a. Tidak ada,sehingga tergenang 0
pembuangan
air limbah
(SPAL)
tidak teratur di halaman rumah
b. Ada,diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air(jarak dengan sumber
air<10 m)
c. Ada,dialirkan keselokan terbuka 2
d. Ada,diresapkan dan tidak mence 3
mari sumber air(jarak dengan
sumber air>10 m)
e. Ada,dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota)untuk diolah lebih
lanjut
4 Sarana a. Tidak ada 0
b. Ada tetapi tidak kedap air dan 1
pembuangan
tidak ada tutup
sarana ( tempat c. Ada,kedap air dan tidak bertutup 2
sampah) d. Ada,kedap air dan bertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI
1 Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar b. Kadang-kadang 1
tidur c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka a .Tidak pernah 0
jendela ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan b. Kadang-kadang 1
halaman c. Setiap hari 2
4 Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0
tinja bayi dan sembarangan
balita ke b .Kadang-kadang ke jamban 1
jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0
sembarangan
Membuang
b. Kadang-kadang dibuang ke 1
sampah pada
tempat sampah tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah

TOTAL HASIL PENILAIAN