FORM PENGUMPULAN DATA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

KAB. SUKABUMI PROVINSI JAWA BARAT

PUSKESMAS ………………………………
TAHUN 2013

No Fasyankes Aspek Managerial Pemilahan Limbah Kepemilikan Alat Pengolah Limbah Jumlah Limbah yang Keterangan
Padat Medis dihasilkan dalam satu
hari
Memiliki SDM Memiliki kebijakan Melakukan Tidak Pengolah Limbah Cair Pengolah Limbah Padat Limbah Limbah
khusus pengelola intern/protap *) (dipilah Cair (m3) Medis
limbah mengenai menjadi padat (kg)
pengelolaan limbah berapa
kelompok ?
Sebutkan)

Ya Tidak Ya Tidak Memiliki Tidak Memiliki Tidak Limbah

Memiliki Memiliki dikelola/diola
Berfungsi Incinerator Alat non-insinerasi
Alat h oleh pihak
baik **) (sebutkan)
Pengolah lain ****)
Limbah
Padat
Ya Tidak Berfungsi Ijin Suhu Berfungsi baik Ya Tidak
baik ***) Operasional Operasional ****)
Ya Tidak Ya Tidak Chambe Chamb Ya Tidak
r1 er 2

a. RS ….
b. RS …..
Puskesmas
a. Puskesmas ….
b. Puskesmas …
Klinik
a. Klinik …..

*) Melakukan pemilahan antara limbah medis padat dengan limbah domestik. Limbah medis padat dipilah menjadi beberapa kelompok, yaitu : medis tajam, infeksius, patologis, farmasi, dll.
**) Hasil pemeriksaan semua parameter memenuhi syarat baku mutu limbah cair. Bila ada 1 yang TMS, mohon disebutkan
***) Suhu pembakaran >1000 C, proses dilakukan sesuai dengan protap dari produsen alat, tidak ada asap hitam mengepul ketika pembakaran,
****) Untuk Autoclave : Suhu minimal 121 C - 130 C, tekanan 1 atm, waktu kontak 30 menit, menggunakan indikator mikrobiologi yang valid
Untuk sterilisasi dengan bahan kimia menggunakan Etilen Oksida : Suhu minimal 50 C - 60 C, waktu kontak 3-8 jam
Untuk sterilisasi dengan bahan kimia menggunakan Glutaraldehyd (gas) : waktu kontak 30 menit
Untuk microwave : Suhu minimal 160 C dengan waktu kontak 120 menit
*****) Pihak ketiga pengelola limbah medis padat yang berijin dari KLH

Mohon dilampirkan
1. Protap pengoperasian incinerator dan MoU dengan pihak ketiga pengelola limbah medis (bila melakukan kerjasama)
2. Kebijakan tertulis berupa Perda (bila ada) mengenai pengelolaan limbah medis yang dijadikan dasar pembuatan kebijakan internal fasyankes dalam pengelolaan limbah