Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

Pengumpulan Data dan Informasi Pengelolaan Limbah B3 Fasyankes
Provinsi/Kabupaten/Kota ……………………………………………………………………….Tahun 2015
Organisasi Pengelolaan Limbah Padat Pengelolaan Limbah Cair
Unit kerja Jumlah timbulanrata-rata Bekerja sama Semua
Prosedur tetap Pemilahan Izin
Rumah Sakit khusus limbah B3 Fasyankes per Izin pengolahan dengan parameter
No pengelolaan limbah medis pembuangan
(sebutkanjumlahtempattidurdan BOR/bed occupancy rate) pengelola hari limbah4 pengelola memenuhi baku
limbah2 dan non-medis3 limbah cair6
limbah1 limbah berizin5 mutu
Ya Tidak Ya Tidak Padat (kg) Cair (m3) Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
Pengisiformulir,
Pertanyaan ya atau tidak diisi dengan tanda  (silang) pertanyaan lainnya diisi dengan jawaban yang sesuai.
1. Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah serta memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus pengelolaan limbah.
2. Prosedur yang memuat pengelolaan limbah B3 Fasyankesdan ditandatangani oleh pimpinan RS.
3. Limbah medis dan non-medis (domestik) dipisah tempat sampahnya.
Tanggal:
4. Izin pengolahan limbah yang disahkan oleh instansi yang berwenang dan masih berlaku atau dalam proses.
Nama:
5. Kerja sama dibuktikan dengan nota kerja sama dan izin pihak pengolah serta pemusnahan akhirnya.
Telepon:
6. Izin pembuangan limbah cair yang disahkan oleh instansi yang berwenang dan masih berlaku atau dalam proses.
Formulir elektronik dapat diunduh di: goo.gl/US9Qw7 | Formulir online dapat diisi langsung di: goo.gl/forms/pW8eza7a6M | Peraturan terkait limbah Fasyankes dapat diunduh di: goo.gl/A2XvMd
Terima kasih telah melengkapi dan menyampaikan formulir ini ke Subdirektorat Pengamanan Limbah, Udara, dan Radiasi, Direktorat Penyehatan Lingkungan dengan alamat e-
maildatalimbahfasyankes@gmail.com.