Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Rumah Sakit dan/atau Dinas Kesehatan di

Indonesia dalam rangka pelaporan pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes)
Provinsi :
Kabupaten :
Rumah Sakit :
Jumlah Tempat Tidur :
BOR Rate Rumah Sakit (%) :

I. Organisasi
1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di RS? (Petugas kesehatan
lingkungan / sanitarian atau yang melaksanakan pekerjaan kesehatan lingkungan di
RS. Minimal berpendidikan D3 atau pernah mengikuti pelatihan kesehatan
lingkungan)
Jawab :
2. Apakah RS memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola limbah
B3 Fasyankes? (Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola
limbah serta memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus pengelolaan limbah)
Jawab :
3. Apakah RS memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin lingkungan?
(Dokumen lingkungan dapat berupa Amdal / UKL – UPL yang sudah disahkan
dengan izin lingkungan oleh pemerintah daerah)
Jawab :
4. Apakah RS memiliki kebijakan tertulis mengenai pengelolaan limbah medis / B3
fasyankes?
Jawab :

Bila ya, dalam bentuk apa :

a. Surat Keputusan
b. Surat Edaran / Himbauan
c. Lainnya

1
 5. Apakah RS memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes? (prosedur /
SPO (Standar Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan limbah
B3 Fasyankes dan ditandatangani oleh pimpinan RS)
Jawab :
6. Kegiatan / program kesehatan lingkungan / sanitasi yang diterapkan dan
dilaksanakan RS (Jawaban bisa lebih dari satu) :
a. Penyehatan ruang bangunan dan halaman
b. Penyehatan hygiene dan sanitasi pangan
c. Penyehatan air
d. Pengelolaan limbah
e. Pengelolaan tempat pencucian linen
f. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
g. Desinfeksi dan sterilisasi
h. Upaya promosi kesehatan lingkungan.
II. Pengelolaan Limbah Padat
1. Apakah ada upaya untuk mengurangi jumlah timbulan limbah B3 fasyankes yang
dilakukan RS?
Jawab :

Bilaya, apa upaya yang sudah dilakukan (jawaban bisa lebih dari satu) :
a. Penggunaan bahan ramah lingkungan
b. Membatasi penggunaan bahan yang dapat menjadi limbah
c. Mengganti bahan habis pakai dengan yang dapat dipakai berulang
d. Limbah dimanfaatkan dengan terlebih dahulu mengolahnya
e. Daur ulang limbah
f. Lainnya
2. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata – rata
timbulan limbah padat selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (KG) per hari)
Jawab :
3. Dimanakah dilakukan pemilahan limbah – limbah B3 dan non B3 / domestik?
a. Langsung pada sumber di ruangan penghasil

2
 b. Di TPS
c. Tidak dipilah
d. Lain – lain
4. Limbah B3 dipilah menjadi (Jawaban bisa lebih dari satu) :
a. Limbah medis
b. Limbah medis tajam (jarum suntik, scalpel, dll)
c. Limbah alkes bermerkuri (thermometer, tensimeter)
d. Limbah B3 berupa lampu baterai catridge, dll
e. Lainnya
5. Kondisi tempat sampah untuk limbah B3 fasyankes (jawaban bisa lebih dari satu):
a. Dilapisi kantong plastic dengan warna berbeda
b. Diberi label untuk membedakan antara jenis limbah
c. Tempatsampahmudahdibersihkan / dicuci
d. Limbah medis tajam (jarum suntik, dll) disimpan dalam wadah tahan tusuk
tahan bocor
e. Pengangkutan limbah dari sumber penghasil ke TPS dilakukan setiap hari
f. Lainnya
6. Apakah RS sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat penampungan
sementara limbah B3 Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab :

Bila ya, tulis nomor izin dan sampai kapan izin berlaku :
Nomor Izin :
Izin berlaku sampai :

Bila tidak, sebutkan alasannya :

7. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi?
(Limbah RS diolah sendiri oleh RS dengan incenerator)
Jawab :

3
 Apakah incinerator hingga saat ini masih dioperasikan?
Jawab :

Apakah incinerator memiliki izin yang masih berlaku?

Jawab :

Nomor izin :
Izin berlaku :
Suhu bakar :
Tipe incenarator :
a. Single burner (satu ruang bakar)
b. Double burner ( dua ruang bakar)
c. Rotary kiln
8. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non-
insenerasi? (Limbah RS diolah sendiri oleh RS dengan sterilisasi (autoklaf,
gelombang mikro) dll)?
Jawab :

Bila ya, metode apa yang dilakukan (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Autoclaving
b. Microwaving
c. Untuk jarum suntik menggunakan needle cutter / destroyer / burner,
kemudian jarum disimpan di needle pit
d. Disenfeksi secara kimiawi untuk limbah plastik
e. Lainnya
9. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak swasta?
(Limbah RS diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan RS)
Jawab :

Bila ya, apakah pihak swasta memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab :

4
 Nama Perusahaan Transporter :
Nomor Izin :
Izin berlaku sampai :
Nomor MOU :
MOU berlaku sampai :

Nama Perusahaan Pengolah :

Nomor Izin :
Izin berlaku sampai :
Nomor MOU :
MOU berlaku sampai :
10. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak
pemerintah? (Limbah RS diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerjasama
dengan RS)
Jawab :

Bila ya, apakah pihak pemerintah memiliki izin pengolahan limbah yang masih
berlaku?
Jawab :

Nama instansi pengolah :

Nomor izin :
Izin berlaku sampai :
Nomor MOU :
MOU berlaku sampai :
11. Apakah RS melakukan upaya daur ulang untuk limbah padat?
Jawab :

Bila ya, upaya apa yang dilakukan (jawaban bisa lebih dari satu) :
a. Upaya penggunaan kembali limbah ember / jerigen plastik

5
 b. Melakukan upaya autoclaving / microwaving untuk limbah botol infus untuk
kemudian dicacah untuk kemudian dijual kembali atau diangkut oleh pihak
ketiga pengolah limbah
c. Mendisfeksi limbah botol infuse untuk kemudian dicacah untuk kemudian
dijual kembali atau diangkut oleh pihak ketiga pengelola limbah
d. Lainnya
12. Penanganan limbah domestik RS (jawaban bisa lebih dari satu) :
a. Memilah antara yang organic dan non organik
b. Mengolah limbah organic menjadi kompos / pupuk
c. Dibawa ke TPS dan diangkut oleh pengangkut sampah dandibawake TPA
d. Lainnya
13. Apakah RS pernah mengalami tumpukan limbah B3 yang belum diolah?
Jawab :

Bila ya,
Lama limbah menumpuk : ……… bulan
Banyaknya tumpukan : ………. Kg

Alasan mengapa terjadi penumpukan (pilih salah satu) :

a. Pihak ketiga tidak mengambil limbah B3 seperti yang tercantum dalam
perjanjian
b. Alat pengolah limbah yang dimiliki RS rusak
c. Lainnya
Untuk mengatasi masalah tersebut, apa yang dilakukan RS? (jawaban bisa lebih dari
satu)
a. Bekerjasama denganpihak transporter dan pengolah lainnya
b. Bekerjasama dengan fasyankes yang memiliki incenerator
c. Memusnahkan limbah dengan cara membakarnya dan tidak memenuhi
peraturan yang berlaku.
d. Lainnya

6
 14. Apakah RS masih menggunakan thermometer dan tensimeter bermerkuri?
Jawab :

Bila ya, sebutkan jumlahnya.

Thermometer …………… Unit
Tensimeter ……………… Unit
15. Apakah RS pernah mengalami thermometer dan tensi meter pecah?
Jawab :

Bilaya, berapa kali terjadi dalam 1 tahun?

a. 1 – 2 kali
b. 3 – 5 kali
c. Lebih dari 5 kali
Bila ya, bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan pananganan sesuai dengan
SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada wadah yang
aman dan anti bocor, dan disimpan di TPS.
b. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan tumpahan
limbah dan dibuang kewadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan
dimasukan di incenerator atau dibawa kepihak ketiga.
c. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri
dibuang di wadah limbah domestik atau dibuang kelingkungan
(contoh :sungai, selokan, tanahkosong, dll).
III. Pengelolaan Limbah Cair
1. Apakah RS memiliki Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)?
Jawab :
2. Bila ya, apakah IPAL berfungsi dengan baik?
Jawab :
3. Bila tidak mempunyai IPAL. Bagaimana pengolahan limbah cair RS?
a. Dengan tangki septik
b. Dialirkan keselokan atau badan air

7
 c. Lainnya
4. Berapa volume limbah cair RS setiap hari? (Rata – rata timbulan limbah cair selama tiga
bulan terakhir dalam meter kubik (m³) per hari)
Jawab :
5. Apakah RS memiliki izin pembuangan limbah cair? (izin pembuangan limbah cair yang
disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab :

Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?

Jawab :

Nomor Izin :
Izin Berlaku :
6. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS memenuhi baku mutu?
(Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan
yang berlaku)
Jawab :

Bila tidak, sebutkan parameternya :