IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Tanggal lahir/umur : ................/tahun

3. Jenis Kelamin : ...

4. Alamat :

5. Pendidikan Terakhir :

a. Tidak tamat SD d. SLTA/Sederajat

b. SD/Sederajat e. Akademi
c. SLTP/Sederajat
d. SLTA/Sederajat
e. Akademi
f. Perguruan Tinggi

6. Status Pekerjaan :

a. Bekerja
Sebutkan jenis pekerjaan .
b. Tidak Bekerja
 A. ALAT UKUR PENGETAHUAN

Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dibawah ini yang menurut anda PALING BENAR

1. Tahukah anda definisi dari 4M ?

a. Mengubur barang bekas, Membakar sampah, Menanam pohon, Memantau jentik
b. Mengubur barang bekas, Menutup Tempat Penampungan Air, Menguras Tempat
Penampungan Air, Memantau jentik
c. Menguras bak mandi, Membakar sampah, Memandikan hewan peliharaan, Memantau
jentik
d. Menguras bak mandi, Membersihkan parit, Membiarkan sampah berserakan,
memantau jentik
2. Menurut anda apa manfaat dilakukannya 4M itu?
a. Agar menjadi contoh yang baik bagi anggota keluarga lain
b. Untuk mendapat pujian dari masyarakat sekitar dan pejabat daerah
c. Untuk membasmi jentik-jentik nyamuk sumber penularan DBD
d. Agar lingkungan bersih
3. Menurut anda apa berapa kali sebaiknya 4M itu dilaksanakan ?
a. Sebulan sekali
b. 2 mingggu sekali
c. 1 minggu sekali
d. Kapan ada waktu saja
4. Tahukah anda apa sasaran utama pelaksanaan 4M ?
a. Jentik-jentik nyamuk Aedes aegypti
b. Nyamuk dewasa Aedes aegypti
c. Kuman-kuman penyebab penyakit infeksi
d. Lalat rumah yang berkembang ditempat kotor.
5. Apakah anda tahu temapat perkembangbiakan nyamuk penyebab Demam Berdarah
Dengue?
a. Sungai
b. Wadah tempat penampungan air bersih
 c. Selokan/parit
d. Tempat sampah
6. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada Tempat
Penampungan Air (TPA), adalah:
a. Menutup Temapat Penampungan Air
b. Membiarkan tempat-tempat penampungan air terbuka
c. Menyemprotkan obat anti nyamuk pada tempat penampungan air
d. Mengosongkan tempat penampungan air
7. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada Bak mandi
adalah :
a. Mengosongkan air pada bak mandi
b. Menguras & menaburkan bubuk Abate pada bak mandi
c. Membiarkan jentik nyamuk berkembang
d. Menguras air pada bak mandi saja
8. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada barang barang
bekas adalah :
a. Menyimpan barang-barang bekas
b. Membiarkan barang-barang bekas berserakan
c. Menggunakan kembali barang-barang bekas tersebut
d. Mengubur dan membuang barang-barang bekas tersebut
9. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan 4M tersebut ?
a. Petugas kesehatan dan pejabat pemerintahan
b. Petugas kesehatan, pejabat pemerintahan, dan semua lapisan masyarakat
c. Petugas kesehatan dan ibu rumah tangga.
d. Pejabat daerah beserta lembaga pembasmi jentik nyamuk
10. Menurut anda apa keuntungan pencegahan dengan 4M dibandingkan tindakan
pencegahan Demam Berdarah Dengue lainnya?
a. Karena Murah, mudah dan tepat sasaran
b. Karena anjuran petugas kesehatan
c. Hanya ikut-ikutan saja
d. Karena cepat dan melelahkan
B. ALAT UKUR SIKAP

Petunjuk : Dibawah ini ada beberapa pernyataan tentang sikap. Berilah tanda silang (x) pada
jawaban yang paling sesuai dengan diri anda. (S) menyatakan Setuju terhadap pernyataan
tersebut sedangkan (TS) menyatakan Tidak Setuju.

No Pertanyaan - pertanyaan S TS SCORE

1 Saya akan mengubur barang-barang dan kaleng bekas jika
keberadaannya sudah sangat mengganggu keindahan
lingkungan saya.
2 Menutup tempat-tempat penampungan air, dan menguras
tempat penampungan air merupakan salah satu cara
mencegah penyebaran penyakit DBD.
3 Saya sebaiknya memberikan contoh tentang cara
melakukan 4M kepada anak-anak saya dan anggota
keluarga lainnya, karena 4M merupakan tanggung jawab
bersama.
4 Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) hanya tanggung
jawab pemerintah
5 Saya hanya akan rutin melaksanakan 4M setiap minggunya
jika salah satu dari anggota keluarga saya menderita
penyakit DBD.
C. ALAT UKUR PERILAKU

1. Apakah dalam tiga bulan terakhir ini, anda pernah melakukan bimbingan kepada keluarga
tentang cara membersihkan rumah dan pekarangan dengan cara 4M?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah dalam tiga bulan terkahir ini, anda dan keluarga melakukan kerja baktibersama
warga lain untuk membersihkan lingkungan dari air yang tergenang walaupun tidak
mendapat anjuran dari petugas kelurahan?
a. Ya b. Tidak
3. Jika anda melihat kaleng bekas, pecahan botol, dan barang bekas lain yang dapat
menampung air hujan berserakan di lingkungan rumah anda, maka anda akan mengubur
barang-barang tersebut tanpa menunggu petugas kebersihan?.
a. Ya b. Tidak
4. Saya & Keluarga tidak membuang sampah plastik dan kaleng bekas sembarangan
a. Ya b. Tidak
5. Saya menguras bak penampungan air minimal satu kali dalam seminggu
a. Ya b. Tidak