Lampiran 1

Kuisioner ini bertujuan untuk mengetahui tingkat pengetahuan, sikap dan praktik
terhadap pengendalian demam berdarah pada masyarakat RW 25 Kelurahan Simpang Baru
Kecamatan Tampan Pekanbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Identifikasi Pengetahuan Mengenai DBD dan Jumantik di RW 25 Kelurahan Simpang Baru
Kecamatan Tampan Pekanbaru yang dilakukan oleh Mahasiswa/i Prodi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Riau.

Petugas Survey Nama Responden

(........................................................) (........................................................)
 KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PRAKTIK TERHADAP
PENGENDALIAN DEMAM BERDARAH PADA MASYARAKAT RW 25 KELURAHAN
SIMPANG BARU KECAMATAN TAMPAN PEKANBARU

KUISONER KESEHATAN LINGKUNGAN No. Kuisoner

Identitas Wilayah
Provinsi Riau
Kota Pekanbaru
Kecamatan Tampan
Kelurahan SimpangBaru
RT/RW 00 /025
IdentitasPewawancara
No. Identitas Keterangan
1. Nama
2. Tanggal Survei
Jam Wawancara /
3.
Lama Wawancara
4. Nama Pembimbing
IdentitasResponden
No. Identitas Keterangan
1. Nama
2. No. rumah/no. telp.
Suami :
3. Pekerjaan
Istri :
Suami :
4. Usia
Istri :
5. Status Rumah
Pendidikan Terakhir Suami :
6.
Istri :
Jumlah anggota keluarga dalam
rumah
Jumlah :
7. Anak
Usia :
Jumlah :
Anggota keluarga lain (jika ada)
Usia :
Permanen

8. Jenis Rumah Semi permanen

Kayu
PENGETAHUAN

1. Bagaimana cara penyebaran penyakit DBD?

a. Melalui gigitan nyamuk yang sebelumnya telah menggigit penderita DBD
b. Melalui barang yang di pakai oleh penderita DBD
c. Bersentuhan dengan penderita DBD
d. Melalui batuk/dahak

2. Penyebab DBD adalah............

a. Virus
b. Kuman
c. Nyamuk
d. Bakteri

3. Nyamuk penular DBD senang beristirahat di.........

a. Dekat cahaya lampu
b. Pakaian yang tergantung
c. Genangan air tanah
d. Tempat terang

4. Apakah ciri nyamuk penular DBD?

a. Warna hitam bintik-bintik putih
b. Warna cokelat bintik-bintik putih
c. Warna kekuningan
d. Warna kehitaman

5. Dimana biasanya nyamuk penular DBD berkembang biak?

a. Wadah yang bias menampung air
b. Genangan air tanah
c. Comberan
d. Pakaian yang digantung

6. Kapan waktu nyamuk penular DBD biasanya menggigit orang?

a. Siang hari
b. Malam hari
c. Sore hari
d. Pagi hari

7. Siapakah yang bertangggung jawab dalam penanggulangan penyakit demam berdarah?

a. Pemerintah
b. Penderita demam berdarah dan keluarganya
 c. Masyarakat
d. Pemerintah dan seluruh komponen masyarakat

8. Apa nama gerakan nasional untuk pengendalian penyakit DBD?

a. Gebrak malaria
b. Gerakan 3M Plus
c. PIN
d. Program CERDIK

9. Berapa kali kita harus menguras tempat penampungan air seperti bak mandi dan drum
bekas yang berisi air?
a. Paling sedikit seminggu sekali
b. Paling sedikit dua kali seminggu
c. Paling sedikit 1 bulan sekali
d. Paling sedikit 2 bulan sekali

10. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas jentik nyamuk
penular DBD?
a. Menggosok dinding dalam bak mandi
b. Mengganti air saja
c. Memberikan antiseptik pada air bak
d. Membuang air bak saja

11. Dimana dilakukan penaburan bubuk pemberantas jentik (abate) ?

a. Tempat penampungan air yang sulit dibersihkan secara berkala
b. Seluruh tempat penampungan air dirumah
c. Tempat minum hewan peliharaan
d. Genangan air disekitar rumah

12. Apakah fungsi bubuk abate?

a. Menghilangkan warna pada air
b. Membunuh jentik-jentik nyamuk
c. Menghilangkan bau pada air
d. Membuat air jadi tahan lama

13. Kapan seharusnya diadakan pengasapan (fogging)?

a. Jika ada yang terkena DBD dilingkungan rumah, sudah dilakukan penyelidikan
epidemiologi dan memenuhi syarat untuk dilakukan fogging
b. Jika ditemukan lebih dari lima penderita DBD disebuah kelurahan
 c. Jika ditemukan satu warga yang meninggal akibat DBD dan sudah dilakukan
penyelidikan epidemiologi
d. Dietemukan lebih dari tiga orang penderita DBD dalam satu rumah

14. Apa saja tempat yang dapat menjadi perindukan nyamuk penyebab DBD?
a. Tempat penampungan air di dispenser dan parit
b. Tempat minum hewan peliharaan dan kolam ikan
c. Talang air dan penampungan air kulkas
d. Kolam ikan dan talang air

15. Agar mengurangi jentik nyamuk maka pemerintah mempunyai program?

a. 3M Plus
b. Program CERDIK
c. PIN
d. Jumantik

16. Apa yang anda ketahui tentang jumantik?

a. Jumantik adalah orang yang mengobati penderita DBD
b. Jumantik adalah orang yang melakukan fogging
c. Jumantik adalah orang yang melakukan pemeriksaan, pemantauan dan pemberantasan
jentik nyamuk penyebab DBD

17. Menurut anda, siapa yang dapat menjadi seorang jumantik?

a. Tenaga kesehatan/pegawai puskesmas
b. Pegawai pemerintah
c. Ketua RW
d. Semua masyarakat

18. Apa saja jenis-jenis jumantik?

a. Jumantik rumah dan jumantik lingkungan
b. Jumantik rumah dan oordinator jumantik
c. Jumantik rumah dan jumantik kelurahan
d. Jumantik kelurahan dan jumantik lingkungan

19. Apa yang anda ketahui tentang gerakan 1 rumah 1 jumantik?

a. Setiap kepala keluarga menjadi seorang jumantik untuk lingkungan rumahnya
masing-masing
b. Pemerintah menyediakan jumantik disetiap rumah warga
c. Seorang jumantik hanya memperhatikan 1 rumah
d. 1 jumantik memeriksa seluruh rumah warga

20. Koordinator jumantik di bentuk oleh ?

a. Puskesmas, Kelurahan, Dinas Kesehatan
b. Puskesmas, Kelurahan, Rumah sakit
c. Puskesmas, Rumah sakit, Dinas Kesehatan
d. Dinas Kesehatan, Rumah sakit, Kelurahan
 SIKAP

No Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat Tidak

. Setuju Setuju Setuju
1. Program 3M Plus dilakukan oleh setiap
lapisan masyarakat
2. Salah satu cara menghindari gigitan nyamuk
dengan menggunakan kelambu saat tidur
3. Perlu untuk membersihkan atau menguras
bak mandi dua kali seminggu
4. Melakukan program 3M Plus dapat
mengobati penyakit DBD
5. Saya tidak perlu khawatir jika penampungan
air dirumah saya tidak tertutup
6. Tempat penampungan air di dispenser bisa
menjadi tempat perindukan nyamuk
7. Pembentukan jumantik dapat mengendalikan
jumlah jentik nyamuk di lingkungan
8. Kader jumantik akan melakukan pemantauan
jentik setiap bulan di rumah warga.
9. Warga bersedia biladitunjuk menjadi kader
jumantik
10. Perlu diadakan pengawasan terhadap jentik
nyamuk di rumah

TINDAKAN

1. Apakah keluarga ada selalu menguras tempat penampungan air di rumah?

a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, berapa kali?

a. Satu minggu sekali
b. Dua minggu sekali
c. Satu bulan sekali

3. Apakah keluarga Anda selalu tidur menggunkan kelambu?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan obat nyamuk untuk menghindari gigitan
nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda rutin memersihkan tampat penampungan air seperti, dispenser, talang air,
dan tempat minum hewan peliharaan?
a. Ya
b. Tidak

6. Jika jawaban no. 7 adalah ya, berapa kali seminggu anda membersihkan tempat
penampungan air seperti dispenser, talang air dan tempat minum hewan?
a. Satu kali seminggu
b. Dua kali seminggu
c. Satu kali sebulan
d. Dua kali sebulan
 FORM OBSERVASI KEBERADAAN JENTIK DAN TEMPAT PERISTIRAHATAN
NYAMUK DI LINGKUNGAN RW 25 KELURAHAN SIMPANG BARU KECAMATAN
TAMPAN PEKANBARU

No Keberadaan benda Keberadaan jentik

Observasi
.
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
INDOOR
1. Bak air dalam rumah
2. Wadah air selain bak air
3. Tempat penampungan air tumpahan
dispenser
4. Tempat penampungan sisa air kulkas
5. Aquarium terisi air tanpa ikan
6. Vas bunga dengan air
Tempat lain, sebutkan
a. ........... ..... .....
b. ........... ..... .....
c. ........... ..... .....
OUTDOOR
1. Wadah minum hewan pemeliharaan
2. Ban bekas
3. Kaleng bekas
4. Ember bekas
5. Pot bunga gantung dengan alas
penampung air
6. Botol bekas
7. Tutup botol
8. Pagar bambu
9. Pelepah pisang
10. Sampah yang bisa menampung air,
sebutkan.....
a. ............ ..... .....
b. ............ ..... .....
c. ............ ..... .....

No Observasi Keadaan
1. Kamar tidur Ada baju yang sudah dipakai digantung/ tidak
Gelap / terang
2. Ventilasi Ada kawat antinyamuk / tidak
3. Tanaman perdu Ada/tidak