A.

Karakteristik Responden
1. Nama Responden : .
2. No HP/telp : .
3. Alamat : .
4. Lama tinggal : .............. tahun
5. Tanggal lahir : ............................................ (tanggal/bulan/tahun)
Umur : .............. tahun
6. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
7. Pendidikan terakhir : 1. Tidak tamat SD/SR
2. Tamat SD/SR
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Tamat Akademi/Sekolah Tinggi/Perguruan tinggi
8. Pekerjaan : 1. Petani 7. Hansip
2. Nelayan 8. PNS
3. Buruh tani 9. Pegawai swasta
4. Buruh kebun 10. Pedagang
5. Tukang becak 11. Tidak bekerja
6. Tukang ojek 12. Lainnya, sebutkan

9. Penghasilan/bulan : Rp. .....................................................
10. Status perkawinan : 1. Menikah
2. Cerai mati
3. Cerai hidup
4. Belum menikah
11. Jumlah anggota keluarga : .................. orang
12. Jumlah anggota keluarga yang tinggal satu rumah: ................... orang

B. Pengetahuan dan Praktik terkait Faktor Risiko Filariasis

1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mendengar istilah penyakit kaki gajah
a. Tahu
b. Tidak langsung ke nomor 3
2. Menurut Bapak/Ibu/Saudara, apa yang dimaksud dengan penyakit kaki gajah
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Adakah istilah/nama lain penyakit kaki gajah di daerah Bapak/Ibu/Saudara?
a. Ada, sebutkan ........................................................................
b. Tidak ada
4. Beri checklist sesuai jawaban responden
Menurut Bapak/Ibu/Saudara, apakah penyakit kaki gajah Benar Salah
- Merupakan penyakit keturunan
- Merupakan penyakit menular
- Disebabkan karena terlalu lama berendam di sawah
- Dapat menyebabkan kecacatan
- Dapat menimbulkan kematian
- Dapat menyerang semua golongan umur
- Gejala timbul bertahun-tahun setelah terinfeksi
- Tidak dapat disembuhkan
5. Menurut Bapak/Ibu/Saudara apakah penyakit kaki gajah berbahaya?
a. Tidak
b. Berbahaya, jelaskan ....................................................................................................
.....................................................................................................................................
6. Gejala klinis penyakit kaki gajah (jawaban bisa lebih dari satu, opsi jawaban tidak
boleh dibacakan)
a. Demam
b. Demam berulang (sembuh bila beristirahat dan muncul lagi bila penderita bekerja
berat)
c. Sakit kepala
d. Sakit otot
e. Peradangan kelenjar limfe dan saluran limfe
f. Pembengkakan pada kelenjar limfe
g. Pembengkakan pada tangan atau kaki
h. Pembengkakan alat genital (skrotum, payudara)
i. Lainnya,...............................
j. Tidak tahu
7. Apakah penyebab penyakit kaki gajah ?
a. Cacing d. Lainnya .
b. Bakteri e. Tidak tahu
c. Virus
8. Bagaimana penyakit kaki gajah menular?
a. Nyamuk (jika menjawab nyamuk lanjut no 4, selain nyamuk lanjut 13)
b. Tikus
c. Lalat
d. Kecoa
e. Lainnya .................................
f. Tidak tahu
9. Jenis nyamuk apakah yang menularkan penyakit kaki gajah ?
a. Nyamuk Aedes aegypti
b. Nyamuk Culex quinquefasciatus
c. Nyamuk Anopheles spp
d. Nyamuk Mansonia spp
e. Tidak tahu
10. Menurut anda, kapan nyamuk penular kaki gajah aktif mencari menggigit manusia ?
a. Pagi hari e. Tidak tahu
b. Siang hari
c. Sore hari
d. Malam hari
11. Menurut anda, siapakah yang berpotensi digigit nyamuk penular kaki gajah?
a. Nelayan d. Buruh kebun
b. Petani e. Lainnya ..
c. Buruh tani f. Tidak tahu
d. Buruh kebun
12. Tempat-tempat apa saja yang berpotensi menjadi sarang nyamuk penular kaki gajah?
a. Bak mandi f. Selokan/parit
b. Tempat penampungan air g. Genangan air
c. Sawah h. Lainnya
d. Rawa-rawa i. Tidak tahu
e. Sungai
 13. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui cara mencegah penyakit kaki gajah?
a. Tahu
b. Tidak tahu langsung ke no 15
14. Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana cara mencegah penyakit kaki gajah?
(jawaban bisa lebih dari satu, opsi jawaban tidak boleh dibacakan)
a. Menghindari gigitan nyamuk
b. Menggunakan losion anti nyamuk
c. Menggunakan obat nyamuk bakar
d. Menggunakan obat nyamuk elektrik
e. Menggunakan obat nyamuk semprot
f. Memasang kawat kasa nyamuk di ventilasi
g. Memakai baju dan celana panjang saat keluar rumah di malam hari
h. Menggunakan kelambu
i. Tidak beraktivitas di luar rumah saat malam hari
j. Memelihara ikan pemakan jentik
k. Minum obat anti filaria dari puskesmas
l. Lainnya, sebutkan .................................
m. Tidak tahu
15. Kebiasaan Keluar Malam Hari
Beri check list ( ) sesuai jawaban responden
Hari Pelindung diri dari gigitan nyamuk
Baju
Pukul Celana Lain-
Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min Jaket lengan Repelen
panjang lain
panjang
18.00 - 19.00
19.00 - 20.00
20.00 - 21.00
21.00 - 22.00
22.00 - 23.00
23.00 - 24.00
16. Kebiasaan Memakai Obat Nyamuk
Beri check list ( ) sesuai jawaban responden
Frekuensi Penggunaan Obat Nyamuk (per hari) Total dalam
Jenis Obat Nyamuk
1 2 3 4 5 6 7 seminggu
Repellen
Obat nyamuk bakar
Obat nyamuk semprot
Obat nyamuk elektrik
Lain-lain

17. Penggunaan Kelambu

Penggunaan Kelambu Keadaan kelambu
Utuh Koyak ada lubang

C. Pengetahuan terkait Pengobatan Filariasis

1. Menurut Bapak/Ibu/Saudara, apakah penyakit kaki gajah dapat disembuhkan?
a. Dapat
b. Tidak dapat langsung ke nomor 3
 2. Menurut Bapak/Ibu/Saudara, apakah obat dapat menyembuhkan penyakit kaki gajah?
a. Ya
b. Tidak
3. Tentang pengobatan masal, beri checklist sesuai jawaban responden
Pengobatan masal Benar Salah
- Merupakan upaya untuk mengobati kaki gajah
- Ditujukan untuk semua penduduk yang tinggal Pekalongan
- Dilaksanakan setahun sekali
- Obat harus diminum pada saat pengobatan masal
- Setiap orang meminum dua macam obat sekali minum
- Obat hanya diminum oleh orang yang sakit saja
- Obat harus diminum orang berusia >15 tahun
- Ibu hamil tidak boleh minum obat
- Anak usia 2 tahun diperbolehkan minum obat DEC

D. Praktek kepatuhan terhadap pengobatan massal

1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mendapatkan obat kaki gajah pada bulan Oktober tahun
2015?
a. Ya langsung ke nomor 3
b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa
a. Baru pindah
b. Tidak di tempat saat pembagian obat
c. Terlambat pada waktu pengambilan obat
d. Tidak bertemu petugas
e. Lainnya, sebutkan .....................
3. Apakah Bapak/Ibu/Saudara meminum obat kaki gajah ketika tenaga eliminasi
membagikan obat tersebut?
a. Ya ke nomor 5
b. Tidak
4. Apakah alasan Bapak/Ibu/Saudara tidak meminum obat kaki gajah (jawaban boleh
lebih dari satu)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
setelah jawaban pertanyaan ini, langsung ke nomor 9
5. Kapan obat kaki gajah diminum
a. Sebelum makan
b. Setelah makan

6. Apakah mengalami efek samping ketika minum obat kaki gajah?

a. Ya
b. Tidak langsung ke nomor 9
7. Efek samping yang dirasakan ketika meminum obat kaki gajah (jawaban bisa lebih
dari satu, opsi jawaban tidak boleh dibacakan)
a. Mual
b. Pusing
c. Demam
d. Lainnya, sebutkan ....................
 8. Yang dilakukan saat terjadi efek samping
a. Melapor ke tenaga pelaksana eliminasi
b. Pergi ke puskesmas
c. Pergi ke dokter keluarga
d. Minum obat untuk menanggulangi efek samping yang diberikan petugas
e. Lainnya, sebutkan ......................
9. Apakah sebelum Oktober 2015 Bapak/Ibu/Saudara pernah mendapatkan obat kaki
gajah? (catatan: Kabupaten Pekalongan pernah melakukan pengobatan masal pada
tahun 2002-2007)
a. Ya
b. Tidak langsung ke E
10. Apakah pada waktu itu Bapak/Ibu/Saudara selalu minum obat anti kaki gajah setiap
tahun dalam waktu 5 tahun? (diprobing untuk kurun waktu 5 tahun)
a. Ya
b. Tidak

E. Jenis sosialisasi
1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui adanya pengobatan masal kaki gajah
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Darimana informasi pengobatan masal kaki gajah diketahui
a. Dari orang lain (tetangga, TPE, keluarga)
b. Penyuluhan masal (di posyandu, pengajian)
c. Poster
d. Leaflet/brosur
e. Lainnya, sebutkan...................................
3. Dimana Bapak/Ibu/Saudara memperoleh informasi tentang pengobatan masal kaki
gajah?
a. Rumah
b. Kantor
c. Puskesmas
d. Institusi kesehatan lain
e. Sekolah
f. Tempat umum
g. Lainnya, sebutkan ...................................................
4. Kapan Bapak/Ibu/Saudara memperoleh informasi tentang pengobatan masal kaki
gajah? Bulan ................................. 2015
5. Berapa kali Bapak/Ibu/Saudara memperoleh informasi tentang pengobatan masal kaki
gajah? ....................................................................

13. Dukungan tenaga pelaksana eliminasi (TPE)

Ya Tidak
TPE menginformasikan bahwa di wilayah Bapak/Ibu/Saudara akan
dilaksanakan pengobatan masal kaki gajah
TPE menginformasikan mengapa Bapak/Ibu/Saudara harus
meminum obat kaki gajah
TPE menginformasikan siapa saja yang harus meminum obat kaki
gajah
TPE menginformasikan manfaat pengobatan masal kaki gajah
TPE memberikan obat kaki gajah ke rumah Bapak/Ibu/Saudara
TPE tidak memberikan obat secara langsung pada
Bapak/Ibu/Saudara tapi menitipkan pada orang lain
Jika ya, sebutkan dititipkan kepada siapa ..............................
.................................................................................................
TPE menginformasikan kemungkinan adanya efek samping obat
kaki gajah
TPE menyaksikan Bapak/Ibu/Saudara meminum obat kaki gajah
Setelah pengobatan, TPE menanyakan adakah efek samping yang
dialami Bapak/Ibu/Saudara