KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU

IBU-IBU YANG MEMILIKI BALITA TERHADAP PENYAKIT DIARE

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NGADIREJO KAB. TEMANGGUNG
TAHUN 2023

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden
2. Alamat Responden
3. Umur Responden
4. Pendidikan formal terakhir : a). Tidak sekolah/ tidak tamat SD
5. Pekerjaan Responden
6. Banyaknya anggota keluarga dalam I rumah:
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: a). < 20 tahun
b). 21-30 tahun
c). 31-40 tahun
d). 41-50 tahun
e).> 51 tahun
b). Sekolah Dasar/ sederajat
c). Sekolah Menengah Pertama/ sederajat
d). Sekolah Menengah Atas/ sederajat
e). Perguruan Tinggi/ Akademi
: a). Pegawai Negeri/TN/POLRI
b). Pegawai Swasta
c). Wiraswasta
d). Pedagang
e). Petani
f). Buruh
g). Ibu Rumah tangga
h). Tidak bekerja
i). Lain-lain
a). 1 orang
b). 2-4 orang
c). 5- 8orang
d). > 8 orang

PENGETAHUAN
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit diare?
a) Pernah
b) Tidak pernah
2. Jika pernah apakah Anda tahu apa yang dimaksud dengan penyakit diare?
a) Muntah
b) Mencret
c) Muntah dan mencret
d) Tidak tahu
3. Apakah Anda mengetahui penyebab penyait diare?
a) Ya
b) Tidak
4. Jawaban no.3 Ya, apa saja yang dapat menyebabkan diare?
a) Kuman Penyakit
b) Tidak cuci tangan sebelum makan
c) Air yang kotor
d) Makanan yang kotor
e) Makanan yang mengandung kuman penyakit
f) Lain-lain/ tidak tahu
5. Menurut Anda, diare dapat menular melalui apa saja?
a) Air
b) Udara
c) Makanan dan minuman
d) Susu sapi
e) Tidak tahu
6. Menurut Anda berapa kali buang air besar dalam sehari hingga disebut sebagai penderita
diare?
a) 1-3 kali
b) Lebih dari 3 kali
c) Berapa kali asalkan tinjanya encer
d) Tidak tahu
7. Bagaimana cara mencegah diare?
a) Selalu menjaga kebersihan makanan dan minuman
b) Mencuci tangan sebelum makan
c) Mencuci tangan setelah buang air besar
d) Memasak air minum hingga mendidih
e) Lain-lain
f) Tidak tahu
8. Apa yang pertama kali harus diberikan kepada penderita diare?
a) Oralit
b) Pengganti oralit (larutan gula-garam, air tajin )
c) Obat anti diare
d) Lain-lain
e) Tidak tahu

SIKAP
1. Apakah Anda setuju akan pemberian oralit pada penderita diare?
a) Setuju
b) Tidak setuju, alasannya ……………………………………………………………………………………
2. Apakah Anda setuju bahwa penderita diare balita harus segera dibawa ke dokter?
a) Setuju
b) Tidak setuju, alasannya ……………………………………………………………………………………
3. Apakah Anda setuju bahwa sebelum makan harus mencuci tangan dengan sabun?
a) Setuju
b) Tidak setuju, alasannya ……………………………………………………………………………………
4. Apakah Anda setuju diadakan penyuluhan tentang Diare?
a) Setuju
b) Tidak setuju, alasannya ……………………………………………………………………………………
5. Apakah Anda setuju diadakan kerja bakti di lingkungan tempat tinggal Anda?
a) Setuju
b) Tidak setuju, alasannya ……………………………………………………………………………………

PERILAKU
1. Apakah air minum yang Anda minum selalu dimasak sampai mendidih?
a) Ya
b) Tidak, alasannya ……………………………………………………………………………………
2. Apa jenis sarana air bersih yang digunakan Anda untuk keperluan minum sehari- hari?
a) PAM
b) Sumur gali
c) Sumur pompa
d) Air Kemasan
3. Apakah Anda selalu melakukan tindakan untuk mencegah penyakit diare?
a) Ya
b) Tidak, alasannya ……………………………………………………………………………………
4. Apakah Anda memberikan oralit pada anggota keluarga sewaktu ada yang menderita
diare?
a) Ya
b) Tidak, alasannya ……………………………………………………………………………………
5. Selain memberi oralit, apa yang Anda lakukan terhadap penderita diare?
a) Ke pengobatan alternatif
b) Ke petugas kesehatan di posyandu
c) Ke Puskesmas / Rumah Sakit
d) Mengobati sendiri di rumah
e) Lain-lain
6. Dimana Anda menyimpan makanan yang telah dimasak?
a) Di meja dan ditutup
b) Di meja dan tidak ditutup
c) Di lemari dan tidak ditutup
d) Lain-lain
7. Apakah Anda bersedia datang sewaktu diadakan penyuluhan tentang diare?
a) Ya
b) Tidak, alasannya ……………………………………………………………………………………
HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU BALITA TENTANG PENYAKIT ISPA DENGAN KEJADIAN ISPA PADA
BALITA DI PUSKESMAS NGADIREJO KABUPATEN TEMANGGUNG

A. Identitas Responden
1. Nama : …………………………………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Alamat : …………………………………………………………………………………….
4. Umur : ……… tahun
5. Jumlah anggota keluarga : ……… orang
6. Pendidikan : a. Tidak tamat SD
b. SD
c. SMP/sederajat
d. SMU/sederajat
e. Akademi atau Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan : a. Tidak bekerja / Ibu rumah tangga
b. PNS
c. Pedagang / Wiraswasta
d. Pelajar / Mahasiswa
e. Swasta
8. Identitas Balita
a. Nama Balita : …………………
b. Jenis Kelamin : …………………
c. Umur : …………………
d. Berat Badan : …………………
9. Riwayat Kehamilan
a. Memiliki anak ke dua : A. Pernah ISPA B. Tidak Pernah ISPA
b. Memiliki anak ke tiga : A. Pernah ISPA B. Tidak Pernah ISPA
c. Memiliki anak ke empat : A. Pernah ISPA B. Tidak Pernah ISPA
10.Pelatihan dan penyuluhan dari Posyandu
a. Pernah
b. Tidak pernah

B. Kuesioner Pengetahuan Ibu tentang ISPA

Petunjuk pengisian: Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan dan pilihan
jawaban sesuai dengan pilihan responden (saudara/i)

Alternatif Jawaban
No Pernyataan Tidak
Tahu
Tahu
1 Saya mengetahui tentang kejadian ISPA yaitu batuk, pilek
2 Di lingkungan saya terdapat pencemaran udara seperti asap.
3 Saya tidak mengetahui kalau gejala ISPA berat yaitu
tenggorokan berwarna merah.
4 Balita saya merasakan telinga sakit atau mengeluarkan nanah
dari lubang telinga.
5 Balita saya mengalami serak dan bersuara parau tidak
mengeluarkan suara.
6 Jika saya merokok dapat menyebabkan penyakit ISPA.
7 Jika berat badan lahir balita saya kurang dari 2500 gram beresiko
penyakit ISPA.
8 Jika balita saya memiliki alergi pada waktu bersamaan dengan
gejala batuk pilek dapat membahayakan jiwa balita saya.
9 Saya mengetahui kalau balita saya dekat dengan keluarga yang
 Alternatif Jawaban
No Pernyataan Tidak
Tahu
Tahu
menderita batuk pilek dapat menderita ISPA juga.
10 Balita saya pernah mengalami kesadaran menurun saat demam
tinggi.
11 Balita saya pernah mengalami nafsu makan menurun saat flu
atau batuk.
12 Saat sakit, saya selalu rajin memakai masker sehingga balita saya
tidak tertular.
13 Saya selalu mengajak balita saya untuk rajin cuci tangan sebelum
dan sesudah makan
14 Di lingkungan rumah saya terdapat pencemaran udara seperti
asap
15 Balita saya sudah mendapatkan imunisasi lengkap
16 Saya memberi obat warung saat balita saya menderita ISPA
 KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU ORANGTUA
TENTANG FAKTOR RISIKO TERJADINYA PNEUMONIA PADA BALITA (0-5 TAHUN)
DI PUSKESMAS NGADIREJO, KAB. TEMANGGUNG
TAHUN 2023

Petunjuk Pengisian Kuisioner:

1. Pertanyaan pada kuesioner ditujukan langsung kepada responden.
2. Jawaban diisi oleh pewawancara dengan menanyakan langsung kepada responden.
3. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya.
Nomor responden :
Tanggal penelitian :

Identitas responden
Nama orang tua yang merawat : …………………………………………………………………………………….
Nama pasangan : …………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………….
Hubungan dengan balita : …………………………………………………………………………………….
Data anak pada keluarga
Anak ke-1 Anak ke-2 Anak ke-3 Anak ke-4 Anak ke-5 Anak ke-6
Jenis kelamin
Usia
Nama
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : 1. Tidak tamat SD
2. SD
3. SMP/Sederajat
4. SMA/Sederajat
5. Perguruan Tinggi
Pekerjaan : 1. Buruh 6. Tentara
2. Petani 7. Guru
3. Pedagang 8. Dokter
4. PNS 9. Perawat
5. Swasta 10. Tidak bekerja
I. Tingkat pengetahuan

Petunjuk pengisian : Beri tanda centang (√) pada salah satu jawaban yang anda anggap benar.

No. Pertanyaan Benar Salah Tidak Tahu

1 Pneumonia merupakan penyakit yang menyerang saluran
pernapasan
2 Penyakit pneumonia merupakan penyakit berbahaya yang
dapat menyebabkan kematian pada anak
3 Semua derajat pneumonia pengobatannya cukup hanya
dengan tirah baring tanpa harus rawat inap rumah sakit
4 Tempat terjadinya penyakit pneumonia berada di saluran
pernapasan hidung
5 Pneumonia merupakan penyakit yang rentan menyerang
balita
6 Penyebab penyakit pneumonia adalah bakteri, virus, dan
jamur
7 Salah satu tanda dan gejala penyakit pneumonia adalah
sesak nafas
8 Pernapasan dalam (tulang iga hingga nampak) bukan
merupakan tanda pneumonia
9 Asap rokok dapat mempermudah anak terkena penyakit
pneumonia
 No. Pertanyaan Benar Salah Tidak Tahu
10 Penyakit pneumonia bisa menular melalui makanan
11 Rumah yang jendelanya tidak pernah dibuka dapat
mempermudah anak terkena penyakit pneumonia
12 Penyakit pneumonia tidak dipengaruhi oleh status gizi anak
13 Penularan penyakit pneumonia tidak melalui udara
14 Pemberian ASI Ekslusif tidak dapat mencegah penyakit
pneumonia
15 Pemberian imunisasi lengkap dapat mencegah terjadinya
penyakit pneumonia
16 Penyakit pneumonia hanya terbatas di saluran pernapasan
dan komplikasinya tidak akan meluas ke organ lain
17 Pneumonia lanjutan dapat mengakibatkan gagal jantung

II. Sikap

Petunjuk Pengisian : Pilihlah salah satu jawaban dari 5 alternatif jawaban yang tersedia dengan
memberi tanda centang (√) .

Kriteria jawaban terdiri dari:

SS : Sangat Setuju
TS : Tidak Setuju
S : Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
RR : Ragu-Ragu
No. Pernyataan SS S RR TS STS
1 Pneumonia merupakan penyakit biasa dan tidak
mematikan
2 Tidak membutuhkan tenaga medis ketika balita
memperlihatkan tandatanda pneumonia
3 Penyakit pneumonia akan sembuh dengan sendirinya
karena merupakan penyakit yang biasa terjadi pada balita
4 Membersihkan rumah dilakukan dua hari sekali
5 Pemberian imunisasi lengkap dapat mencegah penyakit
pneumonia
6 Menyuruh keluar anggota keluarga yang sedang merokok
sehingga tidak dekat dengan balita
7 Memberi jamu pada balita jika mengalami gejala batuk dan
demam
8 Kekebalan tubuh balita dipengaruhi makanan yang
dikonsumsinya sehari-hari
9 Cukup dengan mencuci tangan dan berkumur setelah
merokok agar terbebas dari polusi rokok

III. Perilaku
Petunjuk pengisian : Berikan tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap sesuai dengan
keadaan anda.

A. Mencari tahu tentang pneumonia

1) Apakah bapak/ibu pernah mencari tahu tentang apa itu pneumonia beserta faktor resikonya
(melihat internet, mendatangi seminar, bertanya ke tenaga kesehatan)?
a. Ya
b. Tidak, karena .....................................................................

B. Perilaku merokok
1) Apakah anggota keluarga yang tinggal serumah ada yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2) Apakah pasangan Anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
3) Bagaimana kebiasaan anggota keluarga dalam merokok?
a. Jauh dengan balita
b. Dekat dengan balita
4) Apakah anggota keluarga yang merokok membersihkan diri sebelum mendekati/menggendong
balita?
a. Ya, dengan mencuci tangan
b. Ya, dengan mencuci tangan dan berkumur
c. Ya, dengan mandi
d. Tidak pernah atau kadang-kadang, karena ................................................

C. Perilaku membersihkan rumah

1) Berapa kali orang tua di rumah membersihkan rumah dalam sehari?
a. Dua kali sehari atau lebih
b. Kurang dari dua kali sehari

D. Perilaku pemberian vaksin

1) Apakah anak balita Anda mendapatkan imunisasi lengkap?
a. Ya
b. Ya namun tidak lengkap, karena ..............................................................
c. Tidak sama sekali, karena .........................................................................

E. Perilaku pemberian ASI eksklusif

1) Apakah anak balita Anda mendapatkan ASI eksklusif?
a. Ya
b. Tidak, karena .....................................................................
2) Berapa lama anak balita Anda mendapatkan ASI eksklusif?
a. <6 bulan
b. 6 bulan – 2 tahun
c. >2 tahun

F. Perilaku pasangan orangtua

1) Apakah pasangan Anda memperhatikan asupan gizi anak balita Anda?
a. Ya
b. Tidak
2) Apakah pasangan Anda rutin memonitor kesehatan anak balita Anda?
a. Ya
b. Tidak
3) Apakah pasangan Anda tidak melakukan bentuk perlindungan apapun kepada anak balita Anda
(menutup hidung, menjauhkan, memberi masker) apabila anak Anda terpapar dengan polusi
udara (asap rokok, debu, asap kendaraan, asap pembakaran sampah)?
a. Ya, melakukan
b. Tidak melakukan
4) Apakah pasangan Anda rutin membersihkan rumah?
a. Ya
b. Tidak
5) Apakah pasangan Anda mendukung dalam pencarian pelayanan kesehatan atau pengobatan
keti ka anak balita Anda sakit?
a. Ya
b. Tidak
6) Apakah pasangan Anda mendukung dalam tercapainya imunisasi wajib anak balita Anda?
a. Ya
b. Tidak