KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

WILAYAH KERJA PUSKESMAS “ Idola “ MEJAYAN

DATA RESPONDEN
Nama : .........................................................

Alamat : Desa / Kelurahan : ……………….. Rt : ………… Rw : ………….

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Usia : Di bawah 20 tahun 40-49 tahun
20-29 tahun Di atas 50 tahun
30-39 tahun

Pendidikan Terakhir : SD ke bawah D1-D2-D3-D4

SMP S1
SMA S2 ke atas

Pekerjaan Utama : PNS/TNI/Polri Petani / Buruh tani

Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga
Wiraswasta/Usahawan Lainnya

PROMOSI KESEHATAN
1. Ketika ibu hamil kemana pemeriksaan kehamilan?
a. Dukun c. Dokter Umum
b. Bidan d. Dokter Kandungan

2. Dimana dilakukan pemeriksaan kehamilan ?

a. Pustu/Polindes d. Dokter Praktek Swasta ( DPS )
b. Puskesmas e. Bidan Praktek Swasta ( BPS )
c. Rumah Sakit

3. Apakah ibu pernah memeriksakan kandungan ke dukun ?

a. Pernah ( lanjut no. 3) b. Tidak pernah ( lanjut no.4)

4. Sejak kapan ibu memeriksakan kehamilannya ?

c. Tri mester pertama ( 1-3bulan ) e. Trimester ketiga ( 7-9bulan)
d. Trimester kedua ( 4-6bulan )

5. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan selama kehamilannya ?

a. < 3 kali c. > 6 kali
b. 3-6 kali d. Tidak pernah

6. Dimanakah keluarga anda melakukan dan merencanaan persalinan ?

a. Dukun d. Puskesmas
b. Bidan Praktek Swasta (BPS) e. Rumah Sakit
c. Polindes

7. Apakah jenis kontrasepsi yang saat ini digunakan ?

a. Kondom e. Implant
b. Suntik f. Spiral (IUD)
c. Steril g. Tidak ber KB
d. Pil h. Lain – lain

8. Dimanakah ibu mendapatkan pelayanan KB?

 a. Puskesmas d. Bidan Praktek Swasta
b. Pustu / polindes e. Dokter Praktek Swasta
c. Rumah Sakit

9. Apakah bayi ibu diberi ASI Eklusif?( pemberian ASI saja 6bulan pertama )
a. Ya ( lanjut nomor 11 ) b. Tidak

10. Mengapa tidak memberi ASI esklusif ?

a. Takut bayi lapar d. Lain –lain sebutkan .....................
b. Air ASI tidak keluar
c. Ibu bekerja

11. Apakah setiap bulan membawa putra putri ibu ke posyandu ?

a. Ya (lanjut No. 13) b. Tidak, Kenapa?..............................

12. Mengapa ibu tidak membawa balita ke posyandu setiap bulan?

a. Balita sedang sakit c. Lupa / tidak tahu
b. Lokasi posyandu jauh d. Tidak ada yang mengantar

13. Apakah konsumsi keluarga Anda selalu ada buah dan sayur setiap hari ?
a. Selalu ada c. Tidak ada
b. Kadang – kadang

14. .Jenis makanan apa yg biasa diberkan pada balita?

a. Makanan padat (nasi,sayur,lauk) c. Makanan cair (jus)
b. Bubur

15. Apakah keluarga Anda biasa melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit sehari ?
a. Ya b. Tidak, Kenapa?.........................
.
16. Apakah dalam satu keluarga ada yang merokok ?
a. Ya, Sebutkan ..................................
b. Tidak

KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Dimana keluarga mendapatkan sumber air bersih?

a. PDAM (lanjut no. 4) b. Sumur gali/pompa

2. Bagaimana kondisi airnya?

a. Jernih, tidak berbau, tidak berasa
b. Lainnya ....................

3. Berapa jarak sumber air bersih dengan resapan septiktank?

a. ≥ 10 M b. < 10 M

4. Air minum yang dikonsumsi keluarga sehari - hari berasal dari ?

a. Air yang dimasak lebih dahulu c. Air kemasan
b. Air isi ulang ( depo air )

5. Apa alasan mengkonsumsi air tersebut? (No 4)

a. Untuk kesehatan c. Sudah biasa
b. Hemat

6. Dimana bapak / ibu mandi dan mencuci?

a. MCK umum c. Sungai
b. Sumber air sendiri d. Lainya .....................

7. Dimana keluarga Anda Buang Air Besar ?

a. Jamban leher angsa d. Jamban umum
b. Jamban cemplung tanpa tutup e. Sungai
c. Jamban cemplung dengan tutup f. Lain lain

8. Bagaimana kebiasaan setelah BAB?

 a. Mencuci tangan dengan sabun c. Kadang –kadang mencuci tangan
b. Mencuci tangan tanpa sabun d. Tidak mencuci tangan

9. Apa alasan jawaban diatas? (No. 8)

a. Untuk kesehatan c. Tidak tahu
b. Kebiasaan d. Lainya ..................

10. Bagaimana kebiasaan yang dilakukan sebelum makan?

a. Mencuci tangan dengan sabun c. Kadang –kadang mencuci tangan
b. Mencuci tangan tanpa sabun d. Tidak mencuci tangan

11. Apa alasan jawaban diatas ? (no. 10)

a. Untuk kesehatan c. Tidak tahu
b. Kebiasaan d. Lainya ..................

12. Adakah sarana pembuangan sampah dirumah tangga?

a. Ada b. Tidak ada

13. Bagaimanakah cara pebuangan sampah dirumah tangga?

a. Dikumpulkan dan diambil petugas untuk dibuang di TPA
b. Dibakar
c. Ditimbun
d. Dibuang sembarangan

14. Adakah sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga?

a. SPAL dengan resapan ( ada septic tank ) c. Tidak ada SPAL
b. SPAL tanpa resapan d. Lainya ...............

15. Apa jenis pencahayaan didalam rumah?

a. Genteng kaca c. Bofen
b. Jendela terbuka

PENYAKIT DEMAM BERDARAH

1. Apakah bapak / ibu mengetahui tentang demam berdarah? (penyebab, bahaya, cara penularan, cara
pencegahan)
a. Mengetahui c. Tidak mengetahui
b. Kurang mengetahui

2. Berapa hari sekali menguras / mengganti air pada tempat penampungan air yang ada? (bak kamar
mandi/WC, pot/vas bunga, tempat minum burung, dll)
a. Seminggu sekali c. Setiap hari
b. Seminggu dua kali d. Tidak tau

3. Apa alasan jawaban diatas?

a. Untuk mencegah penyakit DBD
b. Kebiasaan, tidak tahu sebaiknya berapa hari sekali.
c. Sulit air, sayang dibuang

4. Bagaimana kondisi tempat penampungan air bersih rumah tangga?

a. Ditutup dengan baik c. Tidak tertutup
b. Kadang –kadang terbuka d. Langsung pipa kran

5. Bagaiman pengelolaan barang –barang bekas dirumah ?

a. Dikubur c. Dibuang / dijual
b. Ditumpuk didalam rumah