PANDUAN WAWANCARA P2 DIARE KLINIK SANITASI

Nama Penderita :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :
IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :
1. Sejak kapan sakit?
2. Sebelum sakit diare, makan/minum apa ?...........................................,
dimana……………………
3. Sumber air bersih berasal dari makan?
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan Mata Air (PAM)
d. Air hujan
e. Sungai
f. Lain-lain, sebutkan……………………………………………..
4. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih dari 10
meter?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah air minum yang dipergunakan seharihari dimasak ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih?
a. Ya
b. tidak
9. Apakah dirumah memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak
 10. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak ?
a. Kakus/WC Sendiri
b. WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain, sebutkan………………………….
11. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/ WC (Bagi bayi)
b. Berak sendiri dikakus /WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarangan
d. Dibuang sembarangan
12. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu yang diminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya………..tidak
b. Apakah menyusu dengan botol susu dan cara
penyajiannya?............................................
c. Lain-lain
sebutkan………………………………………………………………………………
……………..
13. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah berak?
a. Ya
b. Tidak

DUGAAN PENYEBAB :
Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare
diduga………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………….

SARAN :
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

RENCANA TINDAK LANJUT :

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan.
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Petugas

(…………………………….) (……………………………)