DAFTAR PERTANYAAN KONSELING

PENDERITA PENYAKIT DIARE

I. DATA UMUM
Nama : .....................................................................................
Umur : .................................................................................
Nama orang tua/KK : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat RT/RW : ..................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................................................................................

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Sejak kapan sakit ? ………………………………………………..
2. Sebelum sakit diare makan/minum apa ? ……… dimana ..………
3. Sumber air bersih berasal dari mana ? ……………………
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Perlindungan Mata Air (PMA)
d. Air hujan
e. Sungai
f. f. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………
4. Bila menggunakan SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih dari
10 meter?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindung ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah air yang sudah dimasakdisimpan dalam wadah yang tertutup?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah di rumah memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak
10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut
memenuhi syarat (mempunyai tempat penampungan kotoran seperti septik tang?
a. Ya
b. Tidak
11. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
 d. Kebun
e. Empang
f. lain-lain sebutkan
12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil?
a. Dikemas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarangan
13. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu yang
diminumnya?
a. Menyusu ibunya: ya ( ) tidak ( ) jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya(… ), tidak ( ),jika ya
Tanyakan cara mencuci botol susu dan cara penyajiannya?
c. Lain-lain jawaban sebutkan
14. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah
berak?
a. Ya
b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB

Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga
………………………....................................................................……………
……….

IV. SARAN
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
………………………………………………………………………………......
..……

V. RENCANA TINDAK LANJUT

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan
(Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien
untuk tindakan lebih lanjut)