PANDUAN WAWANCARA

P2 DIARE DI KLINIK SANITASI

I. DATA UMUM :

Nama Penderita :
Umur :
Nama orang tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW :
Kelurahan/Desa :

II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :

1. Sejak kapan sakit ?.................................................................................

2. Sebelum sakit diare makan/minum apa ? ……………, dimana ………
3. Sumber air bersih berasal dari mana ?....................................................
a. Ledeng/PDAM
b. SGL/SPT
c. Air hujan
d. Sungai
e. Lain-lain, sebutkan …………………………………………………
4. Bila menggunakan mata SGL/SPT apakah jaraknya dengan jamban keluarga lebih
dari 10 meter ?
a. Ya b. Tidak
5. Bila menggunakan mata air apakah mata air tersebut terlindungi ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah air minum yang dipergunakan sehari-hari dimasak ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah air yang sudah dimasak disimpan dalam wadah yang tertutup ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah wadah tersebut dalam keadaan bersih ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah di rumah memiliki jamban ?
a. Ya b. Tidak
10. Bila memiliki jamban apakah jamban tersebut memenuhi syarat mempunyai
tempat penampungan kotoran seperti septik tang ?
a. Ya b. Tidak
 11. Dimanakah anggota keluarga biasanya berak ?
a. Kakus/WC sendiri
b. Kakus/WC umum
c. Sungai
d. Kebun
e. Empang
f. Lain-lain sebutkan ………………….
12. Bagaimana kebiasaan membuang tinja bayi/anak kecil ?
a. Dimas lalu dibuang dalam kakus/WC (bagi bayi)
b. Berak sendiri di kakus/WC (bagi anak kecil)
c. Berak sembarang
d. Dibuang sembarang
13. Jika pasien adalah bayi yang masih menyusu, ditanyakan tentang susu yang
diminumnya ?
a. Menyusu ibunya: ya (…), tidak (…), jika tidak
b. Apakah menyusu dengan botol: ya (…), tidak (…), jika ya
c. Tanyakan cara mencuci botol susu dan penyajiannya? …….
d. Lain-lain jawaban sebutkan …………….
14. Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan dengan sabun sesudah
berak?
a. Ya
b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB :

Dari hasil wawancara penyebab penyakit diare diduga ……………………………......
…………………………………………………………………………………………..

IV. SARAN :
Saran diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

V. RENCANA TINDAK LANJUT :

Kesepakatan untuk kunjungan lapangan .
Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindakan
lebih lanjut.