KUESIONER INTERVENSI PBL II

Nomor Kuesioner: ..........

A. BIODATA RESPONDEN
Petunjuk: berikan tanda silang (x) pada jawaban yang dipilih
Nama Responden :
Nama KK :
Alamat : RT......../RW003, Kelurahan Liliba, Kecamatan Oebobo
Umur : ...... tahun
Pekerjaan :
Pendidikan : a. Tidak Tamat SD b. SD c. SMP d. SMA e. PT

B. PENGETAHUAN
1. Apakah anda mengetahui penyakit demam berdarah ?
a. Tahu b. Tidak tahu
Bila tahu, apa penyebab penyakit demam berdarah?
a. Virus / bibit penyakit yang sangat kecil
b. Gigitan serangga (nyamuk, lalat, dan lain-lain)
c. Makanan / minuman yang tidak dimasak dengan baik / bersih
d. Terkena kutukan / guna-guna
e. Tidak tahu.

2. Bagaimana tanda-tanda orang yang menderita penyakit demam berdarah ?(boleh lebih dari satu
jawaban)
a. Demam mendadak
b. Sakit kepala
c. Nyeri sendi/tulang/otot
d. Nyeri ulu hati
e. Perdarahan berupa : bintik-bintik merah di kulit, perdarahan gusi/hidung, batuk darah, berak
darah, dll.
f. Tidak tahu
3. Apakah penyakit demam berdarah merupakan penyakit yangberbahaya?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, demam berdarah berbahaya karena
a. Menyebabkan kematian
b. Menularkan ke anggota keluarga yang lain.
4. Menurut bapak/ibu, bagaimana cara penyebaran penyakit demam berdarah ?
a. Melalui gigitan nyamuk yang sebelumnya telah menggigit penderita demam berdarah.
b. Melalui debu / angin
c. Melalui batuk / dahak
 d. Bersentuhan dengan penderita demam berdarah
e. Melalui barang yang dipakai oleh penderita demam berdarah
f. Tidak tahu
5. Apakah ibu mengetahui kegunaan dari bubuk abate ?
a. Tahu b. Tidak tahu
Bila tahu, untuk apa bubuk abate ?
a. Menghilangkan warna pada air
b. Membunuh jentik nyamuk
c. Menghilangkan bau pada air
d. Membuat air jadi tahan lama
e. Tidak tahu.
6. Tempat-tempat apa saja yang berpotensi / dapat menjadi tempat bersarang nyamuk demam
berdarah ? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. Tempat penampung air (tempayan) yang tidak tertutup
b. Bak mandi
c. Tempat minum burung
d. Kaleng bekas yang terisi air
e. Ban bekas yang berisi air
f. Tidak tahu.
7. Apakah ibu mengetahui istilah 3 M dalam penanggulangan pencegahan demam berdarah ?
a. Tahu, yaitu singkatan dari
........................................................................................
b. Tidak tahu.
8. Bagaimana cara mencegah Demam Berdarah? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. Menguras bak mandi secara teratur minimal 1 minggu sekali
b. Menutup bak penyimpanan air yang dapat menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk
c. Mengubur/membersihkan barang bekas yang dapat meampung air (kaleng bekas, botol bekas,
wadah plastik bekas, ban bekas, dll)
d. Memberikan insektisida pembunuh larva nyamuk (contoh : abate) pada tempat penyimpanan
air/bak mandi setiap 3-4 bulan sekali.
e. Tidak tahu.
9. Apakah bapak/ibu tahu tentang progrm puskesmas untuk memberantas demam berdarah?
a. Tahu b. B tidak tahu
Jika tahu, apa sajakah program puskesmas tersebut? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. 3M d. Pelaporan warga yang terkena
b. Juru pengawas jentik DBD
c. Foging (pengasapan) e. Tidak tahu.
10. Pengetahuan yang bapak/ibu dapat mengenai demam berdarah didapat dari :
a. Tetangga c. Dokter
b. Pemerintah d. Mantri
 e. Puskesmas.

C. SIKAP
1. Menurut bapak/ibu, penananggulangan/pencegahan penyakit DBD merupakan tanggung jawab
siapa?
a. Pemerintah
b. Penderita DBD dan keluarganya
c. Masyarakat
d. Pemerintah dan seluruh komponen masyarakat
e. Lain-lain, yaitu............................................................................
2. Apakah ibu setuju jika diadakan upaya pencegahan penyakit DBD secara berkala di lingkungan
tempat tinggal bapak/ibu?
a. Setuju, alasan..................................................................
b. Tidak setuju, alasan............................................................
c. Tidak tahu.
Bila diadakan, apakah bapak/ibu bersedia untuk secara aktif untuk melaksanakannya?
a. Bersedia c. Tidak tahu.
b. Tidak bersedia
3. Apakah menurut bapak/ibu, perlu untuk menguras bak mandi?
a. Perlu b. Tidak perlu.
4. Menurut bapak/ibu, apakah boleh menyimpan pakian dengan cara digantung?
a. Boleh c. Tidak tahu.
b. Tidak boleh
5. Menurut bapak/ibu, apakah foging (pengasapan) efektif dalam mencegah DBD?
a. Efektif c. Tidak tahu.
b. Tidak efektif

6. Menurut bapak/ibu, sebaiknya yang harus dilakukan untuk mencegah demam berdarah adalah ?
a. Memperhatikan kesehatan diri dan melakukan 3M
b. Memperhatikan kesehatan diri saja
c. Cukup melakukan 3M
d. Tidak tahu.

D. PERILAKU
1. Apakah keluarga bapak/ibu menguras bak mandi/tempat penampungan air yang berada di rumah?
a. Ya b. Tidak
 Jika ya, seberapa sering hal tersebut dilakukan?
a. Sekali seminggu c. Tiga minggu sekali
b. Dua minggu sekali d. 1 bulan sekali.
2. Apakah keluarga ibu menggunakan tempat penyimpanan/penampungan air untuk keperluan sehari-
hari dirumah?
a. Ya b. Tidak.
Jika ya, bagaiaman keadaan tempat penyompanan/penampungan air tersebut?
a. Bertutup b. Terbuka.
3. Apakah keluarga bapak/ibu menggunakan abate pada tempat penampungan/penyimpanan air di
rumah?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, seberapa sering abate tersebut digunakan/diganti kembali?
a. Kurang dari satu bulan sekali d. Tiga bulan sekali
b. Satu bulan sekali e. Lebih dari 3 bulan sek
c. Dua bulan sekali.

4. Bagaimana kebiasaan bapak/ibu menyimpan pakaian yang telah dipakai?

a. Digantung di kamar
b. Disimpan ke tempat pakian kotor.
5. Apakah keluarga ibu menggunakan perlindungan terhadap gigitan nyamuk pada saat beristirahat di
pagy dan sore hari? (contoh memakai lotion anti nyamuk/obat nyamuk semprot/bakar/elektrik,
memakai kelambu?
a. Ya, alasan.......................................................................................
b. Tidak, alasan....................................................................................
6. Pernakah keluarga bapak/ibu, mengikuti kegiatan pencegahan DBD yang dilakukan di tempat
tinggal bapak/ibu?
a. Pernah
b. Yidak pernah, alasan..............................................................