KUESIONER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

II.
No Nama Umur Jenis Hub Agama Pend Pekerjaan Keadaan Fisik Ket
Kelamin Klg
L P Sehat Sakit

LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Status Kepemilikan :
a. Sewa
b. Numpang
c. Milik sendiri
2. Tipe Rumah
a. Permanen
b. Semi permanent
c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah
b. Papan
c. Tegel
d. Semen
4. Ada jendela di setiap kamar
a. Ya
b. Tidak
5. Ada jendela di setiap rumah
a. Ya
b. Tidak
6. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
a. Ya
b. Tidak
 7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang
b. Remang-remang
c. Gelap
8. Jarak rumah dengan tetangga
a. Bersatu
b. Dekat
c. Terpisah
9. Halaman di sekitar rumah
a. Ada
b. Tidak
10. Jika ada , lokasinya
a. Di depan
b. Disamping
c. Di belakang
11. Pemanfaatan pekarangan
a. Kebun
b. Kolam
c. Kandang
12. Berapa luas rumah………m2

B. Sumber Air
1. Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM
b. Sumur
c. Air mineral
2. Jika di PAM, sumur
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
3. Sumber air mandi/ mencuci
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lain-lain, sebutkan………..
4. Jarak sumber air dengan septic tank
a. < 10 m
b. > 10 m
5. Tempat penampungan air sementara
a. Bak
b. Gentong
c. Ember
d. Lain- lain, sebutkan…………….
6. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna
b. Berbau
c. Berasa
d. Tidak berasa/ berwarna
8. Ada jentik dalam penampungan air
a. Ya
b. Tidak
 C. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah
a. Sungai
b. Ditimbun
c. Dibakar
d. Sembarang tempat
e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Penampungan sampah sementara
a. Ada
b. Tidak ada/ berserakan
3. Bila ada, keadaannya
a. Terbuka
b. Tertutup
4. Jarak dengan rumah
a. Dekat (< 5 m)
b. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
1. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
a. Jamban/ WC
b. Sungai
c. Sembarang
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung
b. Plengsengan
c. Leher angsa
3. Pembuangan air limbah
a. Resapan
b. Got
c. Semabarangan
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar
b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Kepemilikan kandang tenak
a. Tidak
b. Ya, jenisnya………….
2. Bila Ya, letak kandang
a. Dalam rumah
b. Di luar rumah
3. Kondisi
a. Terawat
b. Tidak terawatt
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Dokter/ Perawat/ Bidan
d. Balai pengobatan
e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
a. RS
b. Puskesmas
c. Dokter praktik
 d. Perawat
e. Bidan
f. Lain-lain, sebutkan…….
3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas
b. Jamu
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. BPJS
b. Kartu Indonesia Sehat
c. Umum/mandiri
B. Transportasi
1. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki
b. Becak
c. Angkot
d. Kendaraan pribadi
2. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. < 1 Km
b. 1- 2 Km
c. 2- 5 Km
d. > 5 Km
IV. EKONOMI
1. Berapa penghasilan setiap bulan......
a. < Rp. 3.000.000
b. ≥ Rp. 3.000.000
2. Pekerjaan lansia
a. PNS
b. Wiraswasta
c. Pegawai swasta
d. TNI/POLRI
e. Tidak Bekerja
V. POLITIK DAN PEMERINTAH
1. Mengikuti organisasi
a. Kader Posyandu
b. Perangkat Desa
c. PKK
d. Karang Taruna
e. Lain-lain.....................
VI. PENDIDIKAN
1. Fasilitas pendidikan di tempat sekitar
a. TK
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi
2. Pendidikan terakhir
a. Tidak sekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan Tinggi

VII. KOMUNIKASI
 1. Apakah pernah memperoleh informasi tentang kesehatan
a. Ya
b. Tidak
2. Dari mana anda memperoleh informasi
a. Media elektronik
b. Media Cetak
c. Tenaga Kesehatan
VIII. REKREASI
1. Kemana keluarga berlibur dan memanfaatkan waktu luang
a. Taman Kota
b. Kolam Renang
c. Gunung/Pegunungan
d. Pusat perbelanjaan
e. Tidak ada
f. Lain-lain....................
IX. PERSEPSI
1. Sikap keluarga terhadap penyakit dewasa/lansia
a. Biasa Saja
b. Cemas
c. Lebih perhatian
2. Bagaimana pengetahuan dewasa/lansia terhadap penyakit yang diderita
a. Tidak ada pengetahuan
b. Terbatas
c. Sedang
d. Banyak
e. Pengetahuan luas
3. Bagaimana sikap dewasa/lansia terhadap penyakitnya
a. Negatif
b. Positif
4. Bagaimana dewasa/lansia merawat penyakit yang di deritanya
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Sering
X. MASALAH KESEHATAN KHUSUS
1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
a. Demam berdarah
b. Diabetes Mellitus
c. Batuk pilek
d. Asma
e. TBC
f. Thypoid
g. Infeksi menular seksual
h. Lain-lain, sebutkan………..
XI. IBU HAMIL DAN MENYUSUI
A. Pasangan Usia Subur
1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
a. Tidak b. Ya
3. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
a. IUD b. Suntik c. Pil d. Susuk
e. Kondom f. Tubektomi g. Vasektomi
4. Bila tidak, alasannya
a. Dilarang suami b. Agama c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
 1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, umur kehamilan trimester
a. I (0- 3 bulan) b. II (4- 6 bulan) c.III(7- 9 bulan)
3. Bila Ya, kehamilan yang ke
a. 1 b. 2 c. 3
d. > 3
4. Berapa usia bumil saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
a. Tidak b. Ya, sebutkan…………..
6. Bila Ya
a. 2 kali b. 3 kali c. 4 kali
7. Bila Tidak, alasannya
a. Tidak ada biaya b. Tidak sempat c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan…………
8. Apakah mendapatkan TT
a. Tidak b. Ya
9. Bila Ya
a. Lengkap (2 kali) b. Tidak lengkap (1 kali)
10. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
a. Lemah, letih, lesu b. Pusing
c. Mual & muntah d. Bengkak di kaki atau tempat lain
e. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
1. Apakah ada buteki
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
a. Tidak b. Ya
3. Bila Ya, lamanya menyusui
a. < 1 bulan b. 1 – 4 bulan c. 5 – 12 bulan
d. > 12 bulan
4. Bila Tidak, alasannya
a. Pekerjaan b. Tidak tahu c. Penyakit
d. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
a. Tidak b. Ya
2. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
a. Tidak b. Ya
3. Bila Tidak, alasannya
a. Jauh b. Tidak ada waktu c.Lain-lain, sebutkan….
4. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
a. Tidak b. Ya
5. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
a. Polio….kali b. BCG c. DPT…..kali
d. Hepatitis e. Campak
6. Bila tidak diimunisasi, alasannya
a. Tidak tahu b. Waktu c. Lain-lain, sebutkan
7. Apakah anak memiliki KMS
a. Tidak b. Ya
8. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak beradapada
a. Di daerah garis hijau b. Diatas garis hijau sampai kuning
c. Di bawah garis titik-titik d. Di bawah garis merah

E. Anak dan Remaja

 1. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
a. Tidak b. Ya
2. Jika Ya, usia anak saat ini
a. 6 – 10 tahun b. 11 – 15 tahun c. 16 – 21 tahun
3. Pendidikan anak berada pada tingkat
a. SD b. SMP c. SMA
d. PT
4. Kegiatan anak di luar sekolah
a. Kegamaan, sebutkan….. b. Karang Taruna
c. Olahraga, sebutkan………
d. Lain-lain,sebutkan…..
5. Apakah ada anak yang menderita penyakit
a. Tidak b. Ya, sebutkan
6. Jika Ya, sudahkah berobat
a. Sudah b. Belum, alasannya
7. Jika sudah, berobat kemana
a. Medis, sebutkan…. b. Non medis, sebutkan….
8. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
a. Musik/ TV b. Olahraga c. Rekreasi
d. Keagamaan
9. Kebiasaan anak
a. Merokok b. Alkohol c. Narkoba
d. Lain-lain, sebutkan……..
F. Dewasa
1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia dewasa (lebih dari 25 tahun)
a. Tidak ada
b. Ada, usianya……..
2. Apakah anggota keluarga dewasa memiliki keluhan penyakit
a. Tidak
b. Ya
3. Jika Ya, jenis penyakitnya
a. Hipertensi
b. Stroke
c. TBC
d. Asma
e. DM
f. Lain-lain...............
4. Keluhan utama yang dirasakan oleh dewasa terhadap penyakitnya.............
5. Bagaimana perasaan lansia terhadap penyakit yang di deritanya.....
a. Biasa aja
b. Sedih
c. Cemas
d. Kecewa
6. Apakah ada riwayat keturunan keluarga...........
a. Ya
b. Tidak
7. Upaya yang telah dilakukan
a. Berobat ke sarana kesehatan
b. Berobat ke non medis
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan……..
8. Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan rumah
b. Jalan-jalan
c. Senam
d. Lain-lain, sebutkan………
G. Usia Lanjut
1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60
tahun)
a. Tidak ada
b. Ada, usianya……..
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Tidak
b. Ya
3. Jika Ya, jenis penyakitnya
a. Asma
b. TBC
c. Hipertensi
d. Kencing manis
e. Rheumatik/arthritis
f. Katarak
g. Osteoporosis
h. Penyakit kulit
i. Jantung
j. Liver
k. Lain-lain, sebutkan…….
4. Upaya yang telah dilakukan
a. Berobat ke sarana kesehatan
b. Berobat ke non medis
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan……..
5. Keluhan utama yang dirasakan oleh lansia terhadap penyakitnya.............
6. Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan rumah
b. Jalan-jalan
c. Senam
d. Lain-lain, sebutkan………
7. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
a. Tidak ada
b. ada
8. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
a. Tidak
b. Ya…….kali/bulan
9. Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak mau