FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :

1. Nama kepala keluarga (KK) : Tn. A....................................................

2. Alamat dan telepon : Jl. Mbah Malim No. 58 RT 02 RW 04
3. Kec. BabakanSari Kel. Kiara Condong ....................................................
4. Pekerjaan kepala keluarga : Wiraswata ....................................................
5. Pendidikan kepala keluarga : STM ....................................................

6. Komposisi keluarga dan genogram

No Nama Jenis Hub dg Tmpt, Tgl Pekerjaan Pendidikan
kelamin KK lahir
umur

1. Tn. A Laki-lak Suami Bandung, Wiraswasta STM

20-05-
1963/57 th

2. Ny. E Perempuan Istri Bandung, Pedagang SMA

25-08-
1964/56 th

Bandung,
18-07-
3. An. D Perempuan Anak 2001 Belum SMA
kandung bekerja

Genogram

7. Tipe keluarga : Tradisional terdiri dari Keluarga Inti ( Ayah, Ibu dan anak
kandung)
 8. Suku bangsa :Sunda
9. Agama : Islam
10. Status sosial ekonomi keluarga : dibawah UMR
11. Aktifitas rekreasi keluarga : Keluarga mengatakan untuk aktivitas rekreasi adalah
berkumpul dengan keluarga dengan kegiatan bakar-bakar ayam

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

12.Tahap perkembangan keluarga saat ini : Tahap perkembangan keluarga TnA
termasuk pada tahap perkembangan stage 5 yaitu tahap dengan anak remaja.
Tugas perkembangan keluarga remaja pada tahap ini sudah tercapai :
menyeimbangkan kebebasan dengan tanggung jawab ketika remaja menjadi
dewasa dan semakin mandiri, memfokuskan hubungan perkawinan yaitu Ny.E
mengatakan targetenikah anaknya pada tahun 2024 , berkomunikasi secara
terbuka antara orang tua dan anak-anak karen anaknya suka mencerita sebagian
masalahnya terhadap orang tua.
13. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : semua tugas
perkembangan sudah terpenuhi
................................................................................................
................................................................................................
14. Riwayat keluarga inti : Saat ini keluarga Tn. A mempunyai masalah kesehatan
yaitu Tn. A mengalami stroke selama 10 tahun. Dan istrinya Bu.E mengalami
penyakit Hipertensi selama 3 tahun. Pada saat bergerak Tn. A mengatakan tidak
merasa nyeri tetapi ada sebagian anggota tubuh yang sulit digerakan yaitu
tangan kiri dan kaki kanan. Sehingga aktivitas nya harus dibantu oleh keluarga
selama kurang lebih 8 tahun.
15. Riwayat keluarga sebelumnya :
Keluarga Tn. A mengatakan pernah dirawat selama 3 Minggu di rumah sakit. Tn.
A tidak memiliki riwayat keturunan penyakit yang sama dengan Tn. A
III. Pengkajian lingkungan
16. Karakteristik rumah :
a. Kepemilikan : atas nama Tn. A
b. Luas tanah : lebar 3m2 dan panjang 5m2
c. Kondisi Rumah sudah permanen dengan lantai keramik, dan dinding dari batu
bata dan semen serta atap menggunakan genting. Terdiri dari 2 kamar kamar
tidur 1 rumah ang tamu, 1 dapur dan1 kamar mandi, septic tank dari kamar
mandi dibelakang rumah dengan jarak 10 meter, air minum bersumber dari air
ledeng,
d. Penerangan : penerangan untuk siang hari sangat minim karena tertutup oleh
rumah tetangga, namun tetap ada pencahayaan yang didapat dari jendela
rumah bila siang hari, dan malam hari dengan lampu.
e. Kamar mandi sudah tersedia didalam rumah, juga sudah terdapat WC dengan
kondisi nya cukup bersih.
f. Halaman rumah sangat minim ( sempit) karena dibagian depan dan samping
sangat berdekatan dengan rumah tetangga.
g. Ruang tidur ada 2 ( untuk orang tua dan anak)
17. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :
 a. klien berada di daerah RW 04 yang merupakan pemukiman sederhana, klien
dan tetangga sekitar cukup dekat dan terbuka,
b. kebersihan : dilingkungan rumah cukup bersih dan tampak rapih.
c. Aturan : Bahwa setiap warga harus ikut adil dalam kebersihan lingkungan
terutama kebersihan sepanjang jalan, serta bakti yang dilakukan setiap hari
Jumat. Warga juga diminta untuk mau ikut membayar iuran untuk wajib
kebersihan.
d. Pembuangan Sampah dikumpulkan sendiri pada tempat tertutup sebelum
dilakukan pengangkutan oleh petugas kebersihan.
e. Budaya : komunitas RW 04 didominasi oleh suku sunda, mereka hidup saling
berdampingan dan melakukan komunikasi dengan baik. Saling tolong menolong,
warga RW 04 masih saling peduli satu sama lain baik ke saudara maupun ke
tetangga.
f. Pekerjaan : dilingkungan Rw 04 didominasi oleh buruh dan pedagang

18. Mobilitas geografis keluarga : Dari awalenikah hingga sekarang keluarga Tn. A
tidak pernah pindah dari rumah yang ditempati sekarang dan tinggak menetap
ditempat tersebut selama 57 tahun.

19. keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

Diwilayah RW 04 ini terdapat kegiatan warga meliputi :
a. Acara pengajian yang dilakukan oleh ibu ibu setiap hari Jumat atau jika ada
anggota masyarakat yang mengadakan undangan baik syukuran atau pernikahan
/ Acra keagamaan
b. Kerja bakti setiap hari minggu

IV. Struktur keluarga

20.Sistim pendukung keluarga :
menurut penuturan Ny. E keluarga sanggar memberika support apabila ada
salah satu anggota keluarga yang sakit, selain itu rumah sekitar klien cukup
dekat untuk menjangkau fasilitas kesehatan yaitu kepuskesmas dengen jarak
400 meter .
21.Pola komunikasi keluarga :
Komunikasi keluarga dilakukan dengan melalui media elektronik seperti
telpon dan video call, komunikasi antar keluarga sangat fleksibel dan tidak ada
sifat memaksa dalam komunika antar anggota keluarga.
22.Struktur kekuatan keluarga : Tipe struktur keluarga yang digunakan yaitu
informatika power ( melalui pembelian informasi ) dan afektif power ( pengaruh
yang diberikan melalui rasa kasih sayang)
23.Struktur peran :
Peran informal   : 
Peran informal Tn. A selaku kepala keluarga menjaga keharmonisan , stabilitas
dan pioner keluarga.
Peran formal                  : 
Peran formal Tn. A tidak bisa memenuhi kebutuhan keluarga karena terhambat
dengan kondisinya sekarang.
Ny. E :
 Peran informal          : 
Peran informal Ny.E menjadi perantara antar anggota keluarga, perawat
keluarga,merawat anak dan keluarga
Peran formal               :
Peran formal Ny.E mengatur kebutuhan keluarga, melakukan perawatan pada
anak dan berdagang.
24.Nilai atau norma keluarga :
Tn.A maupun Ny.E taat dalam menjaga perilaku sebagai bentuk penerapan
nilai-nilai dalam kehidupan. Adapun nilai-nilai yang dianut dalam keluarga
yaitu , disiplin, kejujuran, amanah terhadap tanggung jawabnya saat ini yaitu
menjaga kerukunan anggota keluarga, serta kesejahteraanya.Nilai dan norma
yang berlaku dalam keluarga sesuai dengan nilai dalam agama Islam yang
dianutnya serta norma masyarakat di sekitarnya. Dan Tn. A sering
mengkonsumsi obat Herbal untuk meringankan penyakit yang dideritanya
seperti dengan meminum daun Salam secara rutin.

V. Fungsi keluarga
25. Fungsi afektif : Menurut penuturan Tn. A dan Ny.E mereka sangat menyayangi
seluruh anggota keluarga. Salah satunya dengan selalu menjaga kesehatan
seperti menyediakan makanan sehat, juga menjaga kebersihan rumah serta
anggota keluarga. Selain itu mengarahkan keluarga dalam melakukan segala hal
apapun demi kebaikan tentunya dengan cara yang baik dan tepat.
26. Fungsi sosialisasi : Interaksi antar anggota keluarga berjalan dengan baik,
meskipun tentunya selalu ada masalah didalamnya namun keluarga memiliki
cara dalam menanganinya. Selain hubungan di dalam keluarga, fungsi sosialisasi
dengan anggota masyarakat lain seperti tetangga sangatlah baik. Saling bertegur
sapa, berkumpul dan melakukan interaksi sebagaimana mestinya. Memberikan
kebebasan yang bertanggung jawab terhadap anggota keluarga dalam
berinterkasi baik dilingkungan rumah, tempat kerja dan sekolah.
27. Fungsi perawatan kesehatan :
a. Mengenal masalah kesehatan
Keluarga Tn.A sudah memahami secara benar penyebab dari keluhan yang
selalu dirasakan oleh Tn. A serta kondisi penyakit yang kini dialaminya.
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat
Untuk mengatasi keluhan yang dirasakan Tn. A biasanya meminum racikan daun
salam untuk meringankan gejala yang dialaminya.
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
Biasanya hal yang dilakukan oleh keluarga Tn. A adalah menganjurkan Tn. A
untuk istirahat dengan cukup ketika ada keluhan. Namun anggota keluarga
kurang memahami bagaimana cara menangani apabila salah satu dari anggota
tubuhnya tidak bisa digerakan.
d. Memodifikasi lingkungan untuk menjamin kesehatan keluarga
Keluarga Tn.A selalu menjaga kebersihan dan keamanan lingkungan rumah,
memastikan bahwa Tn. A tidak jatuh dan terluka. Selain itu keluarga memiliki
sumber air bersih, sedangkan sampah dibuang pada tempat sampah tertutup
yang sudah tersedia disetiap rumah. Untuk pembuangan sampah di RW 04
 sudah berkoordinasi dengan dinas kebersihan dimana setiap hari dilakukan
pengambilan sampah ke lingkungan wilayah tersebut.
Menggunakan pelayanan kesehatan di masyarakat
Fasilitas kesehatan yang sering dikunjungi Ny.E adalah puskesmas untuk
melakukan pemeriksaan kesehatan.

28. Fungsi reproduksi : Keluarga Tn. A tidak berencana untuk menambah keturunan
dan Ny. E sudah tidak menggunakan KB.
29. Fungsi ekonomi :
Tn.A merupakan wiraswasta sebelum menderita stroke Namun sekarang hanya
Ny.E yang bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan keluarga. Rata - rata penghasilannya 500/ perbulan. Tidak
ada anggota keluarga yang bekerja selain Ny. E.

VI. Stress dan koping keluarga

30. Stressor jangka pendek dan panjang :
Stressor jangka pendek Yang menjadi kekhawatiran keluarga saat ini adalah
kondisi pandemik adanya pandemik covid-19 karena anaknya dan untuk
jangka panjangnya adalah suaminya yang menderita stroke selama bertahun-
tahun.
31. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :
Keluarga menanggapi stressor dengan tidak panik serta mendiskusikan dengan
seluruh anggota keluarga untuk mengatasi stressor. Serta mencari cara untuk
mengatasi masalah tersebut dengan cara bersabar dan berdoa agar diperoleh
hasil yang baik dan tetap berusaha.
32. Strategi koping yang digunakan :
Keluarga menjaga perilaku hidup sehat dengan mematuhi protokol kesehatan
yang diberlakukan baik dilingkungan tempat tinggal maupun ditempat kerja.
33. Strategi adaptasi disfungsional :
Keluarga tidak menerapkan strategi disfungsional.

VII. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis, penampilan tampak bersih dan rapih.
b. Integumen
Kulit berwarna sawo matang, tidak adanya abnormalitas warna, tidak terdapat
hiperpigmentasi.
c. Kepala
Inspeksi : rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, penyebaran (distribusi )
terlihat tidak merata terdapat alophesia (kebotakan).Bentuk kepala simetris, tidak
terlihat adanya lesi, benjolan tidak ada hematoma.
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
d. Mata
Inspeksi : Simetris antara mata kanan dan mata kiri, kelopak mata (palpebra) utuh
tidak terlihat adanya inflamasi, alis mata simetris kanan kiri, pupil isokor ( 3 cm)
pada saat diberi cahaya, sklera putih tidak terlihat adanya ikterik. Konjungtiva tidak
terlihat anemis, kemampuan penglihatan menurun dan membaca dengan
menggunakan kaca mata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar mata, tidak teraba benjolan sekitar area
mata
e. Telinga
Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, pina tampak utuh pada bagian kanan dan
kiri. Terlihat adanya serumen dalam batas normal, test ketajaman pendengaran,
terbukti pada saat ditanya, pasien menjawab dengan baik tidak kebingungan dan
sesuai dengan pertanyaan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
f. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : Warna mukosa merah muda , simetris antara bibir atas dan bibir bawah,
tampak kering, stomatitis tidak ada , tampak kotor, gigi berwarna kuning, terlihat
adanya sekresi sputum, palatum tampak utuh, test pengecapan baik ( mampu
membedakan sensasi rasa yang diberikan).
g. Leher
Inspeksi: tidak terdapat adanya pembengkakan, benjolan tidak ada, pergerakan
leher tampak baik.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, reflex menelan baik, tidak teraba adanya
pembesaran pada kelenjar thyroid.
h. Payudara
Inspeksi :Letak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat
abnormalitas warna maupun bentuk.
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan sekitar payudara.
i. Sistem Pernapasan
Inspeksi :
Tidak terlihat adanya pernafasan cuping hidung, tidak terlihat adanya dispnea,
pergerakan dada simetris, tidak ada penggunaan bantuan otot tambahan
pernafasan.
Auskultasi :
Saat dilakukan auskultasi suara nafas terdengar vesikular tidak terdapat bunyi
abnormalitas seperti ronchi, wheezing, crackles,dsb.
Perkusi :
Saat dilakukan perkusi bunyi terdengar sonor (resonance)
j. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Bentuk simetris tidak terlihat adanya abnormalitas bentuk seperti barrel
chest, pigeon chest, funnel chest. Tidak terdapat abnormalitas warna seperti
eritema, jaundice, sianosis, CRT < 2 detik.. Tidak adanya retraksi otot dada, tidak
terlihat adanya penggunaan otot bantu pernafasan . Payudara simetris antara
kanan kiri, tidak terlihat adanya abnormalitas pada bagian payudara.
Auskultasi : Suara jantung lub dub ( S1-S2) tidak terdapat abnormalitas suara
seperti gallop, murmur, atau abnormalitas lainnya. suara paru-paru terdengar
ronchi di semua lapang paru.
Perkusi : Suara jantung dullnes, suara paru-paru dullness.
k. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak terdapat adanya abnormalitas warna seperti
eritema, jaundice, sianosis, dsb. Tidak ada bekas luka, tidak ada distensi abdomen.
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi :
Kuadran 1 : Suara hepar terdengar dullness,
Kuadran II : suara lambung terdengar tymphani
Kuadran III :suara usus terdengar tympahi.
Kuadran IV :suara usus terdengar tympahi
Palpasi : terdapat adanya nyeri tekan pada area abdomen kuadran kiri atas
(kuadran II), tidak ada nyeri lepas pada seluruh kuadran abdomen.
Kuadran I : tidak terdapat adanya hepatomegaly (pembesaran hepar)
Kuadran II : terdapat nyeri tekan pada bagian lambung, Klien mengatakan nyeri,
nyeri dirasakan apabila klien telat untuk makan. Nyeri yang dirasa seperti ditusuk-
tusuk, area yang terasa nyeri yaitu ulu hati dan menyebar pada kedua area dada.
Skala nyeri dirasakan yaitu 5 dari rentang 1-10, waktu timbulnya nyeri biasanya
terjadi pada pagi hari.
tidak teraba adanya benjolan maupun pembesaran
Kuadran III : tidak teraba adanya benjolan maupun pembesaran, tidak
terdapat nyeri tekan
Kuadran IV : tidak teraba adanya benjolan maupun pembesaran, tidak
terdapat nyeri tekan

l. . Sistem Perkemihan
Inspeksi : tidak terlihat adanya distensi pada vesika urinaria
Frekuensi BAK : 9-10X/hari terutama di malam hari
Palpasi : vesika urinaria tidak teraba penuh
Sistem Genitoreproduksi (Wanita)
Klien mengatakan masih mengalami menstruasi , tidak ada keluhan pada alat vital
dan reproduksi. (tidak dilakukan pemeriksaan).

m. Sistem Muskuloskeletal
Atas : Simetris antara tangan kanan dan tangan kiri terlihat simetris, tidak terdapat
deformitas, maupun kontraktur pada kedua ekstremitas. CRT 2 detik, turgor
kembali dalam 2 detik, , tidak adanya nyeri jika digerakan, kekuatan otot
Bawah : Simetris antara kaki kiri dan kaki kanan, tidak ada deformitas, CRT 2 detik,
turgor kulit kembali dalam 2 detik, nyeri jika digerakan, kekuatan otot , kaki terasa
kebas dan kesemutan.

5
3

3
5

n. Sistem Saraf Pusat

GCS : E: 4 M: 6 V: 5
Tingkat kesadaran: Compos mentis
Keluhan pusing: Tidak ada
Pemeriksaan syaraf kranial

N1 :
Keterangan:klien mampu mengenali dan membedakan sensasi bau yang diberikan
(tidak terdapat gangguan/kelainan)

N2 :
Keterangan : lapang pandang normal, Tn. A dapat melihat dengan jelas.

N3: normal
Keterangan : klien mampu untuk mengangkat kelopak mata ke atas, kontriksi pupil
tampak baik hasil pemeriksaan reflex pupil : isokor diameter: 3 cm. kondisi
konjungtiva dan kelopak mata tampak normal

N4 : Normal
Keterangan : klien mampu menggerakan mata ke atas dan ke bawah

N5 : hasil pemeriksaan reflex kornea terlihat normal,gerakan mengunyah (tampak

baik , sensasi wajah tampak baik klien masih mampu berespon terhadap sensasi
wajah yang diberikan

N6: Normal
Keterangan : hasil pemeriksaan klien mampu menggerakan mata ke arah lateral
(samping)

N7 : normal
Keterangan : hasil pemeriksaan klien mampu mengangkat alis mata, menutup
kelopak mata, tersenyum dan bersiul.

N8:
Keterangan : hasil pemeriksaan
Tes webber : Tn. A tidak dapat merasakan getaran dan suara mendengung.
Tes Rhynne : normal
Tes swabach : nornal

N 9:
Keterangan: tidak terkaji

N 10 :
Keterangan : reflex muntah dan menelan tampak baik.

N 11 :
Keterangan : hasil pemeriksaan klien mampu untuk menggerakan bahu serta
melawan tahanan
 N 12 :
Keterangan : tidak terkaji

Pemeriksaan tanda vital

Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi Rate : 20x/menit
Suhu : 36.4C
BB/TB : 60kg/168cm

VIII. Harapan keluarga

1. Harapan Keluarga
Terhadap masalah kesehatan
Keluarga Tn. A berharap seluruh anggota keluarga sehat dan keluhan yang
dirasakan berkurang serta penyakit yang dialami klien dapat membaik.

2. Petugas kesehatan yang ada

Petugas kesehatan/puskesmas lebih aktif dalam melakukan pemantauan terhadap
kesehatan masyarakat. Dilakukan screening TPM secara rutin dan pemeriksaan
kesehatan pada saat posyandu (adanya posbindu).

3. Terhadap anggota keluarga yang lain

Ny.E berharap suami Tn. A cepat pulih dalam mengahadapi penyakitnya. Dan bisa
jalan seperti biasanya.
 FORMAT ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : - Ketidakmampuan Intoleransi Aktivitas

- Klien/Tn. A mengatakan keluarga dalam pada keluarga Tn. A
mengalami stroke selama 10 memberikan perawatan
tahun yang lalu. pada anggota keluarga.
- Tn. A mengatakan tangan
bagian kiri dan kaki kanan sulit
digerakan.
- Tn. A mengatakan saat
digerakkan bagian sendi tidak
terasa sakit.
- Tn. A mengatakan kaki kebas
dan kesemutan

O:

Pemeriksaan tanda vital

-TekananDarah:120/80mmHg
- Nadi :
80x/menit
-RespirasiRate : 20x/menit
- Suhu : 36.4C

- BB/TB : 60kg/168cm
Daftar : Diagnosa keperawatan keluarga

1. Intoleransi aktivitas pada keluarga Tn. A

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Umum Khusus
 FORMAT PENAPISAN MASALAH

Diagnosa : …………………………………………………………….

Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat)
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera
ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu segera
ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
 CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tgl Diagnosa Tindakan Paraf

 KEPERAWATAN KELUARGA

FORM : PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidi Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat Bantu /
o KK kan Saat Ini (TB, BB, (TD, Imunisasi Protesa
Terakhir BMI) N,S,P)

LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Saat ini Riwayat Penyakit/Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Tipe Rumah :  Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Permanen/tidak permanen* Ya/ Tidak*
............................................ ...............................................................................................
...................................................................................
........  Memberi ASI ekslusif :
 Ventilasi : Ya/
Cukup/Kurang*............................................................ Tidak* ............................................................................................
......
 ..................................................................................... ...
........  Menimbang balita tiap bln :
Pencahayaan Rumah :
Ya/
Tidak* ............................................................................................
Baik/ Tidak*
...................................................................... ...
..................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
......... Ya/
 Saluran Buang Limbah : Tidak* ............................................................................................
Baik ...
/Cukup/Kurang*.........................................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
..................................................................................
Ya/
..........
Tidak* ............................................................................................
...
Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Sehat*............................................................. Ya/
................................................................................... Tidak* ............................................................................................
.......... ...
 Jamban Memenuhi Syarat :  Tersedia tempat pembuangan sampah :
Ya/Tidak* …………………
....................................................... Ya/
...................................................................................... Tidak* ............................................................................................
...... ...
 Tempat Sampah Tertutup :  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/Tidak*……………………
Ya/
......................................................
.................................................................................. Tidak* ............................................................................................
.......... ...
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Anggota Keluarga 8m2/orang : Ya/Tidak*……………… Ya/
.........................................................
Tidak* ............................................................................................
...
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/
Tidak* ............................................................................................
...
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/
Tidak* ............................................................................................
...
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* ...................................
Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* .........................................

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTAKELUARGANYA

 Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini : Tidak  Ada,
yaitu ............................................
 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya: 
Tidak  Ya ............
 Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit:  Semua anggota  Hanya Ibu 
Lainnya .............................
 Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:  Ada  Tidak ada,
sebab................................................
 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
sebab ................................................................
 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:  Ya  Tidak,
sebab ................................................
 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
 sebab ....................................
 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:  Keluarga  Tetangga 
Kader  Tenaga kesehatan, yaitu..............................................................................
 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri
biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab …………………………………………………………………………………
……..........................
 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :  Ya  Tidak,
jelaskan ...........................................
 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya 
Tidak ....................................
 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak,
yaitu ...................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
sebab ..................................
 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga
yang mengalami masalah kesehatan :  Ya  Tidak,
sebab................. .............................................................................................................................
 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan
pada anggota keluarganya :  Ya  Tidak,
sebab ..........................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria
1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika
memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika
memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika
memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : jantung: .....  Sekret / Slym
 Hematuri  Poliuria
TD : mm/Hg  Asites  Akral dingin  Irama ireguler
P : x/ menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria
 Wheezing
S : 0
C purpura/ hematom/petekie/  Inkontinensia  Retensi 
N : x/ menit hematemesis/ melena/  Nyeri saat BAK Ronki ..............................
 Takikardia epistaksis* ..
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/  Otot bantu
 KemampuanBAK :
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah napas .............
Mandiri/
/ Menggigil pucat/ Bibir pucat/ Akral Bantu  Alat bantu
pucat* sebagian/tergantung* nafas ...............
 Tanda Dehidrasi:  Alat bantu: Tidak/Ya*……  Dispnea
mata cekung/ turgor kulit …  Sesak
berkurang/ bibir kering *  Stridor
Gunakan Obat
 Pusing  Kesemutan :Tidak/Ya*...  Krepirasi
 Berkeringat  Rasa Haus  Kemampuan BAB
 Pengisian kapiler  3 detik :Mandiri/
Bantu
sebagian/tergantung*
 Alat bantu: Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada ……
Nafsu Makan :  Fraktur .............
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi ……
pada ..........................…
 Disphagia ............
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…  Alat bantu …........  Disorientasi 
 Kerusakan gigi/gusi/ ......…. Parese
lidah/  Malaise / fatique  Visus ………........  Halusinasi 
 Atropi Disartria
geraham/rahang/palatum*  Kekuatan otot ....… Fungsi pendengaran : Amnesia  Paralisis
 Distensi Abdomen .............…
 Bising  Postur tidak  Kurang jelas  Refleks patologis ……
Usus: .................... normal ............  Tuli  Kejang : sifat ……..
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ lama ..……
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Alat bantu
 Hemoroid, grade ........... (kanan / kiri)*
frekwensi ....................................
 Teraba Masa abdomen...  RPS Bawah
 Stomatitis  Warna ....... :bebas/terbatas/  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Riwayat obat pencahar .. kelemahan/kelumpuhan Fungsi Perasa Mampu
 Maag (kanan / kiri)*  Mampu  Terganggu
 Konsistensi ..........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Terganggu
sebagian/tergantung*
 Berjalan : Mandiri/ Bantu
Diet Khusus: sebagian/tergantung*
Tidak/Ya*........... Kulit
 Alat Bantu :
 Kebiasaan makan- Tidak/Ya*..........  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi 
minum : Mandiri/ Bantu Pus ………
 Nyeri :
sebagian/ Tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Tidak/Ya*..................
 Alergi  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan
makanan/minuman : warna…….
Tidak/Ya*...........................  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Alat bantu : Tidak/Ya*.... Tidur dan Istirahat
 Susah tidur
 Waktu tidur …………………………………………………………
……
 Bantuan obat, …………………………………………..…………
……
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Cemas  Denial  Marah Baik/  Mata kotor  Kulit Sebagian/tergantung*
 Takut  Putus asa tehambat* ................. kotor  Berpakaian : Mandiri/
Depresi  Rendah diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Menarik diri Lancar/  Hidung kotor  Kuku  Menyisir Rambut :
terhambat* ............ kotor Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku
 Kegiatan sosial sehari-  Telinga kotor sebagian/tergantung*
kekerasan
hari :  Rambut-Kepala kotor
 Respon pasca trauma ....
…………………………………
 Tidak mau melihat …......
bagian tubuh yang rusak

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

FORMAT ANALISA DATA

Data Interpretasi data Masalah

S : ….. Kaitkan 5 Tugas Klg NANDA

O : …..

Daftar : Diagnosa keperawatan keluarga

1.
2.
3.
4.
Dst

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat