Tinjauan Kasus

Tn.A (58 tahun) dirawat di ICU dengan diagnosis medis Penurunan Kesadaran
Ensefalopati metabolik dd Lesi intracranial dd Stroke, iskemi yang meluas, pneumonia,
ketosis DM .
Pasien merupakan pindahan dari UGD dengan keluhan penurunan kesadaran 3 jam
sebelum pasien masuk RS. Pasien tidak sadar saat dirumah setelah jatuh dari tempat
tidur. Sebelum pasien tidak sadarkan diri, pasien sempat mengeluh pusing berputar mulai
dari 14 jam sebelum masuk RS. Pasien juga sempat mengeluh bibirnya agak miring dan
muntah 1x.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi. Pasien mengalami stroke
sejak 1 tahun yang lalu. Pasien adalah perokok berat.
Tanda – tanda vital pasien : TD : 140/67 mmHg, MAP : 91 mmHg, HR: 107x/menit,
Suhu : 36,5oC. RR: 15x/menit on ventilator dengan mode Volume Control, Pressure
Control : 20, FiO2: 70%, PEEP: 6, I:E rasio 1:2.
Hasil pengkajian : GCS: E1M1VETT, tingkat kesadaran koma, diameter pupil : 4mm/4mm,
reflex terhadap cahaya : +/+,

Hasil pemeriksaan Hematologis :

Hb : 16,1 g/dl
Hematokrit : 46%
Leukosit : 13,5 x103/uL
Trombosit : 227 x103/uL
Eritrosit : 5,57 x106/uL
GDS : 244 mg/dl
SGOT: 112 U/L
SGPT: 13U/L
Bilirubin : 1,5 mmol/L
Ureum : 35 mg/dL
Kreatinin : 1,37mg/dL
Hasil AGD :
PH : 7,32
PCO2 : 47,3 mmHg
HCO3: 22,1 mmol/L
PO2: 70,4 mmHg
SpO2 :99,8%
BE: 6,9 mmol/L

Hasil Foto thorax

Jantung tidak melebar, aorta dan mediastinum superior tidak melebar, trakea di garis
tengah, kedua hilus tidak menebal, tampak infiltrate pada lapang bawah paru kanan-kiri,
lengkungan diafragma regular, sinus kostofrenikus lancip, tracheal tube terpasang dengan
ujung tip setinggi CV T4 proyeksi diatas crania.
Hasil : Bronkhopneumonia

Hasil CT-Scan
Kortikal suci dan fissure sylvii melebar, diferensiasi dan white matter baik, tak tampak
lesi hipo/hiperdensintraparenkimal hemisfer cerebri kanan-kiri, basal ganglia, kapsula
interna dan thalamus baik, tak tampak pergeseran garis tengah, sistem ventrikel dan
system sisterna sedikit melebar, sella dan parasella baik. Infratentorial : pons, cerebelum,
dan CPA tidak tampak kelainan, sinus paranasal yang tervisualisasi tidak berselubung,
pneumatisasi mastoid baik, kedua orbitasimetris.
Hasil : atrofi cerebri ringan

Pasien mendapatkan terapi : IVFD NaCl 0,9%, Omefrazol (OMZ) 2x40 mg,
Ondansentron 3x4 mg, Citicolin 2x500 mg, Combivent, Pulmicort via nebulizer,
Colopidogrel 1x75 mg, Acetylcysteine 3x200 mg, Vascon : 8mg, Dobutamin 500 mg,
Gelofusin 500cc/24 jam.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DI ICU

A. Pengkajian
A. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Limo Raya
Suku/ Bangsa : Betawi
Tanggal Masuk RS : 01-10-2020
Tanggal Pengkajian : 01-10-2020
Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran Ensefalopati metabolic dd Lesi
intracranial dd Stroke, iskemi yang meluas, Pneumonia,
Ketosis DM

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 50 tahun
Hub. Dengan Pasien: Isteri

B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh pusing berputar, dan bibirnya agak miring serta muntah 1x 14 jam
sebelum masuk RS

b. Riwayat Penyakit Sekarang

 Riwayat saat masuk RS:
Pasien pindahan dari UGD dengan keluhan penurunan kesadaran 3 jam sebelum
pasien masuk ICU tidak sadarkan diri

c. Riwayat Penyakit dahulu:

Pasien mengalami stroke sejak 1 tahun yang lalu, hipertensi, pasien adalah perokok
berat

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: tingkat kesadaran koma
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
Sistolik : 140 mmHg
Diastolik : 67 mmHg
MAP : 91 mmHg
Heart Rate : 107 x/menit
Respirasi : 15 x/menit on ventilator dengan mode Volume Control
2) Suhu : 36,5˚C
3) GCS : E1M1VETT

c. Pemeriksaan Sistem Tubuh

1) Sistem Perepsi sensori
Mata
Inspeksi :
a. Kelopak mata : tidak pucat
b. Sklera : tidak pucat
c. Conjungiva : merah muda
d. Pupil dan refleks : +/+
 e. Visus : Normal
f. Ukuran pupil : 4mm/4mm
Palpasi
a. Tekanan bola mata : normal
 
Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Nasal septum : tegak lurus
b. Membrane mukosa : warna merah muda
c. Obstruksi : tidak ada
Palpasi
a. Sinus frontalis : nyeri (-)
b. Sinus Maksilaris : nyeri (-)
 
Telinga
Inspeksi
a. Bentuk : simetris
b. Daun telinga
- Warna : kuning langsat
- Lesi : tidak ada
c. Liang Telinga
- Serumen : tidak ada
- Otore : tidak ada
- Peradangan : tidak ada
d. Fungsi pendengaran : baik
 
Mulut
Inspeksi
a. Bibir
- Bentuk : simetris
- Kondisi : pecah-pecah
 - Warna : merah muda
- Lesi : tidak ada
b. Mukosa Mulut
- Warna : merah muda
- Tekstur : kering
- Lesi : tidak ada
- Bau: bau keton
c. Geligi
- Warna : kuning, terdapat caries
d. Lidah
- Warna : merah muda
- Tekstur : halus
- Tremor : tidak
Palpasi
a. Pipi
- Nyeri Tekan : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
b. Palatum
- Pembengkakan : tidak ada
c. Lidah
- Nyeri Tekan : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
- Massa : tidak ada

2) Sistem Pernapasan
Inspeksi: pergerakan dada statis dan dinamis, ukuran dada simetris.
Palpasi: nyeri dada ketika menarik nafas.
Perkusi: sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi: suara nafas ronkhi (+) basah halus dikedua basal paru.

3) Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi: terdapat pembengkakan
Palpasi: terdapat pembengkakan
Perkusi: dullnes
Auskultasi: detak jantung tidak beraturan

4) Sistem Pencernaan
Inspeksi: asites, tidak ada lesi.
Palpasi: terdapat nyeri tekan, hepar teraba, permukaan licin.
Perkusi: sonor
Auskultasi: bising usus 9x/menit

5) Sistem Perkemihan
Inspeksi
a. Peradangan/Warna kemerahan : tidak ada
b. Cairan yang keluar : 80 ml/jam
c. Hernia : tidak ada
d. Kateter : terpasang

6) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Superior: kuku pucat, akral dingin, CRT >2 detik.
Ekstremitas Inferior : deformitas (-), pucat, akral dingin.

7) Sistem Integumen
Kulit
Inspeksi
1. Warna : sawo matang, sedikit pucat
2. Turgor kulit : tidak elastis
3. Kelembaban : (-)
4. Lesi : tidak ada
5. Suhu : 36,5˚C
 
 Kuku
1. Bentuk : normal
2. Warna kuku : pucat
3. CRT : >2 detik
Palpasi
Menekan kuku dengan ibu jari : tidak ada nyeri

d. Aspek Psikologis
Penyakit yang dialami klien, membuatnya tidak bisa beraktivitas seperti biasa.

e. Aspek Sosial
Hubungan pasien di masyarakat cukup baik. Pasien sering mengikuti kegiatan di RT-
nya.

f. Asek Spiritual
Sebelum sakit, pasien aktif di pengajian.

D. Data Penunjang
a. Data Laboratorium (Hematologi, Anilisis gas darah arteri, dll)

No Pemeriksaa Hasil Satuan Nilai Intepretasi

. n Normal
1. Hb 16,1 g/dL 12,3-15,3 Tinggi
2. Hematokrit 46 % 35-47 Normal
3. Leukosit 13,5 X 103 /Ul 4,4-11,3 Tinggi
4. Trombosit 227 X 10 3 /Ul 150-450 Normal
5. Eritrosit 5,57 X 106 /Ul 4-5,5 Tinggi
6. GDS 244 mg/dL 70-130 Tinggi
7. SGOT 112 U/L 3-40 Tinggi
8. SGPT 13 U/L 7-56 Normal
9. Bilirubin 1,5 mmol/L 0,2-1,2 Tinggi
10. Ureum 35 mg/dL 21-43 Normal
11. Kreatinin 1,37 mg/dL 0,5-0,9 Tinggi
12. Ph 7,32 7,35-7,45 Rendah
13. PCO2 47,3 mmHg 35-45 Tinggi
14. PO2 22,1 mmHg 80-100 Rendah
15. HCO3 70,4 mmol/L 22-26 Tinggi
16. SpO2 99,8 % 95-100 Normal
17. BE 6,9 mmol/L -2 - +2 Tinggi

E. Penatalaksanaa Medis
a. IVFD NaCl 0,9% 500cc
b. Omeprazol 2x4 mg
1) Dosis :
Formulasi omeprazole yang tersedia dalam bentuk tablet, kapsul dan injeksi, cara
mengonsumsi, cara penyimpanan, dan kombinasi dengan obat lain. Omeprazole
tersedia dalam bentuk sediaan kapsul 20 mg dan injeksi 40 mg/10 mL. Dosis
pemberian obat 40 mg per oral, sekali sehari, selama 4-8 minggu untuk ulkus
lambung dan setengahnya untuk ulkus duodenum.
2) Indikasi :
Indikasi omeprazole di antaranya untuk ulkus lambung dan duodenum.
3) Kontraindikasi:
Kontraindikasi omeprazole jika terjadi reaksi alergi terhadap obat. Peringatan
untuk tidak menggunakan omeprazole dalam jangka panjang dan observasi
terhadap efek samping obat, khususnya pada pengguna obat yang memiliki
penyakit jantung, hepar, osteoporosis, osteopenia, atau hipomagnesemia.
4) Efek samping obat :
Efek samping omeprazole yang bersifat serius adalah peningkatan risiko terkena
pneumonia, hipomagnesemia, kolitis akibat Clostridium difficile, serta nefritis
interstitial akut. Efek samping umum omeprazole berupa mual, muntah, diare,
sakit kepala, pusing, nyeri abdomen, serta rasa kembung.

c. Ondancentron 3x4 mg
1) Indikasi / Manfaat / Kegunaan :
Penanggulangan mual dan muntah karena kemoterapi, radiotrapi, dan operasi
2) Dosis:
 Dewasa: 8 mg secara injeksi intra vena lambat sebelum pengobatan. Untuk
mencegah efek "delayed" emesis, dosis harus dilanjutkan secara oral 8 mg 2 kali
sehari selama 5 hari. Anak: 5mg/ml dosis tungga, segera sebelum kemoterapi,
lalu dilanjutkan dengan 4 mg peroral tiap 12 jam selama 5 hari.
3) Efek Samping:
Sakit kepala, konstipasi, rasa panas pada kepala dan epigastrum, sedasi dan diare.
4) Kontraindikasi:
Pasien dengan sindrom QT panjang bawaan, hipersensitivitas

d. Citicolin
1) Manfaat : Meningkatkan daya ingat.
Mempercepat masa pemulihan akibat stroke,Stroke, cedera kepala, atau penyakit
Parkinson
2) Dosis :
Tablet : Dewasa: 200-600 mg yang dibagi ke dalam beberapa dosis dalam satu
hari
Suntik Dewasa: maksimal hingga satu gram per hari
3) Efek samping :
 Insomnia.
 Sakit kepala.
 Diare.
 Tekanan darah rendah atau hipotensi.
 Tekanan darah tinggi atau hipertensi.
 Mual.
 Penglihatan terganggu.
 Sakit di bagian dada.
4) Kontraindikasi : Hipersensitivitas dan Hipertonia pada sistem saraf parasimpatik.

e. Combivent
1) Manfaat : Meredakan keluhan dan mencegah munculnya gejala akibat penyempitan
saluran pernapasan pada penderita PPOK dan asma
2) Dosis :
Bentuk obat: UDV (unit dose vial)
Dosis awal: 1 unit dose vial (UDV). Dosis bisa ditingkatkan menjadi 2 UDV
tergantung keparahan gejala.
Dosis lanjutan: 1 UDV, 3-4 kali sehari.
3) Efek samping :
 Sakit kepala
 Pusing
 Batuk
 Mual
 Muntah
 Mulut kering
 Gemetar (tremor)
 Sembelit

Meskipun jarang, Combivent dapat menyebabkan efek samping yang serius, seperti:

 Nyeri dada
 Jantung terasa berdebar-debar atau berdetak tidak beraturan
 Pernapasan terlalu cepat
 Kebingungan
 Penglihatan kabur
 Kesulitan berkemih
4) Kontraindikasi : Penyakit jantung kardiomiopati obstruktif hipertrofik atau takiaritmia

f. Dobutamin adalah obat yang digunakan oleh penderita gagal jantung untuk
membantu jantung memompa darah ke seluruh tubuh.
1) Indikasi: pada keadaan dimana terjadi dekompensasi jantung akibat penurunan
kontraktilitas atau untuk melakukan dobutamine stress echocardiography
 2) Kontraindikasi: pasien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap obat ini atau
komponen lainnya, dan pada pasien dengan idiopatik hipertrofi subaortik stenosis.
3) Dosis: 0,5-1 mcg/kgBB per menit, dapat ditingkatkan 2-20 mcg/kgBB per menit.
Dosis tidak lebih dari 40 mcg/kgBB per menit.
4) Efek samping yang mungkin terjadi setelah menggunakan dobutamin meliputi:
 Demam.
 Sakit kepala.
 Mual dan muntah.
 Kram kaki.
 Nyeri dada.
 Detak jantung cepat.
 Pusing seperti ingin pingsan.
 Sesak napas.
 Mengi.
 Tekanan darah tinggi, yang menimbulkan gejala berupa sakit kepala berat,
penglihatan kabur, telinga berdenging, kejang, kebingungan dan gelisah,
serta detak jantung yang tidak beraturan.

g. Clopidogrel
1) Manfaat : Mencegah stroke dan penggumpalan darah, terutama bila sebelumnya
pernah mengalami gangguan aliran darah, serangan jantung, angina pektoris, atau
menjalani pemasangan ring jantung
2) Dosis :
Bentuk obat tablet
Kondisi: angina dan non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)
Dosis awal adalah 300 mg satu kali sehari, diikuti dosis perawatan 75 mg satu kali
sehari. Lama pengobatan ditentukan oleh dokter.
Kondisi: ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)
Dosis awal adalah 300 mg satu kali sehari (dapat berubah tergantung kondisi
pasien), diikuti dosis perawatan 75 mg satu kali sehari. Lama pengobatan
ditentukan oleh dokter.
 Pemberian clopidogrel untuk kondisi ini dapat dikombinasikan dengan 75–325
mg aspirin satu kali sehari.
Kondisi: stroke iskemik, serangan jantung, penyakit arteri perifer 75 mg satu kali
sehari
3) Efek samping :
 Diare
 Mudah mengalami memar
 Perdarahan yang sulit berhenti
 Gangguan pencernaan
 Nyeri perut

Segera temui dokter bila terjadi efek samping yang serius, seperti:

 Muntah darah
 Batuk berdarah
 BAB berdarah
 Kencing berdarah atau hematuria
 Kulit atau bagian putih mata (sklera) menguning atau penyakit kuning
 Tanda infeksi, seperti mudah lelah, demam atau sakit tenggorokan
4) Kontraindikasi : hipersensitivitas, perdarahan aktif seperti ulkus peptikum atau
perdarahan intrakranial, menyusui

h. Gelofusine adalah sediaan injeksi yang mengandung gelatin, mineral dan arang aktif.
Gelofusine berfungsi sebagai infus yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan
volume pada keadaan jumlah darah yang menurun. Selain itu, Gelofusine juga
digunakan bersamaan dengan alat pencuci darah.
1) Dosis & Cara Penggunaan
Dosis: Dosis bersifat individual. IV Dws Kehilangan sedikit volume cairan &
volume sirkulasi sebelum & selama operasi Kehilangan volume cairan tubuh yang
lebih besar, onset syok 1,000-1,500 mL. Syok yang sudah berkembang penuh
Dosis hingga ≥2,500 mL tergantung dari volume cairan yang hilang.
 2) Efek Samping
Efek samping yang mungkin terjadi selama pengunaan Gelofusine, antara lain
iritasi di daerah injeksi, mual muntah, diare, dan demam.
3) Kontraindikasi:
Hindari penggunaan Gelofusin pada pasien yang memiliki indikasi hipersensitif
atau alergi terhadap salah satu komponen produk ini.
4) Indikasi: Pengobatan & pencegahan hipovolemia absolut & relatif (misalnya syok
krn perdarahan, trauma, kehilangan darah pd pembedahan, luka bakar, sepsis).

i. Acetylcysteine adalah obat golongan mukolitik yang berfungsi untuk mengencerkan

dahak yang menghalangi saluran pernapasan. Oleh karena itu, obat ini tidak cocok
diberikan untuk penderita batuk kering.
1) Indikasi : penyakit pada paru-paru, yang meliputi bronkitis, tuberkulosis,
pneumonia, serta cystic fibrosis. Obat ini bekerja dengan cara mengencerkan
dahak sekaligus membantu untuk melancarkan saluran pernapasan.
2) Dosis Oral: Dewasa dan anak usia >7 tahun: 600 miligram per hari sebagai dosis
tunggal, atau dibagi menjadi tiga dosis.
3) Kontraindikasi: Harap berhati-hati dalam menggunakan obat ini bila memiliki
riwayat asma atau sakit maag. Beri tahu dokter jika sedang mengonsumsi obat-
obatan lain, termasuk produk herba dan suplemen, untuk menghindari interaksi
antar obat atau efek samping obat. Jika terjadi reaksi alergi atau overdosis, segera
temui dokter.
4) Efek samping:
 Mengantuk
 Mual
 Muntah
 Sariawan
 Pilek
 Demam
j. Pulmicort adalah obat aerosol yang digunakan untuk mengontrol dan mencegah
gejala asma. Pulmicort mengandung budesonide yang termasuk golongan
kortikosteroid.
1) Indikasi: serangan asma, seperti sesak napas dan mengi.
2) Kontraindikasi: reaksi hipersensitivitas terhadap budesonide atau bahan-bahan
yang terkandung dalam respul, sirosis hepatis, dan status asthmatikus.
3) Dosis: Biasanya jika digunakan dengan inhalasi, 0,5 mg setiap harinya atau 0,25
mg dua kali sehari.
4) Efek samping
 tenggorokan kering
 perubahan pada suara
 suara serak
 pengecap pada lidah menjadi lebih buruk
 pilek
 mimisan

k. Vascon
Norepinephrine adalah obat untuk menangani tekanan darah rendah parah yang
berpotensi mengancam nyawa. Kondisi ini dikenal dengan istilah syok, dan dapat
menyebabkan penurunan fungsi organ-organ tubuh, bahkan hingga tidak berfungsi sama
sekali. Dalam kondisi syok, khususnya akibat sepsis (reaksi tubuh terhadap infeksi yang
parah), norepinephrine diberikan agar pasokan darah menuju organ tubuh tetap terjaga.
Merek Dagang : Arespin, Epinor, Raivas, Vascon
1) Manfaat : mengatasi syok
2) Dosis :
Anak 0,05-0,1 mcg/kgBB/menit, diberikan melalui infus.Dosis maksimal: 1-2
mcg/kgBB/menit.
Dewasa 0,01-3 mcg/kgBB/menit, diberikan melalui infus.
3) Efek samping :
 Bengkak dan memar di lokasi suntik
 Sakit kepala
  Gelisah
 Gangguan irama jantung
 Kematian jaringan
 Sesak napas
4) Kontraindikasi: Hipertensi, kehamilan, laktasi. Hipotensi akibat defisit volume
sirkulasi.

B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Keperawatan
DS: Hipertensi, Penyakit Ketidakefektifan
 Keluarga mengatakan memiliki penyakit neurologis (stroke Perfusi Jaringan Otak
hipertensi iskemi) (00201)
 Keluarga mengatakan pasien mengalami
stroke sejak 1 tahun yang lalu
 Keluarga mengatakan pasien adalah
perokok berat
 Pasien mengeluh pusing berputar mulai
dari 14 jam sebelum masuk RS
 Pasien juga mengeluh bibirnya agak miring
DO:
 TD 140/67 mmHg
 MAP 91 mmHg
 HR 107 x/menit
 GCS: E1M1VETT,
 Hb: 16,1 g/dl
 Ht: 46%
 Tingkat kesadaran: koma
 Diameter pupil: 4mm/4mm
 Reflex terhadap cahaya:+/+
 Ureum 35 mg/dL
 Hasil CT-Scan: atrofi cerebri ringan
 Pasien didiagnose Ensefalopati metabolic
dd Lesi intracranial dd stroke
DS: Infeksi (Pneumonia) Ketidakefektifan
 Keluarga mengatakan pasien adalah Bersihan Jalan Nafas
perokok berat (00031)
DO:
 Ronkhi (+) basah halus di kedua basal paru
 Suhu: 36,5℃

 Leukosit: 13,5 x 103 /uL

 RR 15 x/menit on ventilator dengan mode
Volume Control
 Pressure Control: 20
 FiO2 : 70%
 SpO2 : 99,8%
 Hasil foto thorax: Bronkopneumonia
 Pasien didiagnose Pneumonia
DS:- Kehilangan cairan Kekurangan Volume
DO: aktif (diuresis Cairan
 HR: 107 x/menit osmotic karena (00027)
 S: 36,5℃ hiperglikemi)

 TD: 140/67 mmHg

 Ht: 46%
 Leukosit: 13,5 x 103 /uL
 GDS: 244 mg/dl
 SGOT: 112 U/L
 SGPT: 13 U/L
 Bilirubin: 1,5 mmol/L
 Ureum: 35 mg/dL
 Kreatinin: 1,37 mg/dL
 Ph: 7,32
 HCO3 : 22,1 mmol/L
 Pasien didiagnosa Ketosis DM

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak berhubungan dengan Hipertensi, Penyakit
neurologis (stroke iskemi)
2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan aktif
(diuresis osmotic karena hiperglikemi)
3. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan Infeksi (Pneumonia)

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa
NOC NIC
. Keperawatan
1. Ketidakefektifan 1. Perfusi Jaringan Serebral 1. Monitor neurologi
Perfusi Jaringan  Tekanan darah normal - lakukan assesment neurologi
Otak (120/80-130/90 mmHg) secara komplit
berhubungan  Status kesadaran dari koma - beri posisi untuk mencegah
dengan ke soporocoma aspirasi yaitu semifowler
Hipertensi,  Reflex saraf tidak terganggu - pasang IV akses berdasar
Penyakit 2. Status Neurologi kebutuhan
neurologis  Ukuran pupil dari teganggu - Cek AGD,glukosa dan darah
(stroke iskemi) jadi tidak terganggu (2-4 lengkap untuk memastikan perfusi
mm/2-4mm) normal ke otak

 Nadi normal (60-100 - Monitor EKG

x/menit) - Pasang urinari kateter

 Reaktivitas pupil normal (+) - memberikan oksigen

3. Keparahan hipertensi
2. Manajemen edema serebral
 Tidak ada peningkatan
- batasi cairan
 tekanan darah - sesuaikan pengaturan ventilator
 Denyut jantung teratur untuk menjaga PaCO2 pada level
 Tidak adanya keluhan yang ditentukan
pusing dan sakit kepala - monitor nilai lab : serum, urine,
natrium dan kalium
- lakukan ROM pasif
- monitor status neurologi dengan
ketat
- monitor TTV
- Monitor status pernafasan :
frekuensi, irama, kedalaman nafas,
PaO2, PCO2, pH, HCO3

3. Monitor ttv
- monitor TD, nadi, suhu, status
pernafasan
- Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
- Monitor sianosis sentral dan
perifer

4. Manajemen pengobatan
kolaborasi :
- berikan obat clopidogrel sebagai
trombolitik
- berikan obat citicolin untuk
memperbaiki kerusakan di
pembuluh darah otak yang
mengalami gangguan
- berikan dobutamin untuk
membantu jantung memompakan
 darah sampai ke pembuluh darah
otak yang terganggu
- berikan vascon untuk
meningkatkan tekanan darah
2. Kekurangan 1. Keseimbangan cairan 1. Manajemen elektrolit (2000)
Volume Cairan  Turgor kulit - monitor nilai serum elektrolit
berhubungan  Kelembapan membrane yang abnormal
dengan mukosa - monitor manifestasi
Kehilangan  Hematocrit ketidakseimbangan elektrolit
cairan aktif  Pusing - pertahankan kepatenan akses IV
(diuresis 2. Tanda-tanda vital - monitor kehilangan cairan yang
osmotic karena  Nadi normal (60-100 kaya dengan elektrolit
hiperglikemi) x/menit)
2. Manajemen cairan
 Tekanan darah normal
- jaga intake yang akurat dan catat
(120/80-130/90 mmHg)
output
 Suhu normal (36,5-37,5℃)
- monitor status hidrasi (membran
mukosa lembab, denyut nadi kuat)
- monitor hasil lab yang relevan
dengan retensi cairan (misalnya
peningkatan hematokrit)
- berikan cairan dengan tepat

3. Monitor cairan (4130)

- Kaji CRT
- periksa turgor kulit dengan
memegang jaringan sekitar tulang
seperti tangan atau tulang kering,
mencubit kulit dengan lembut
pegang kedua tangan dan lepaskan
(jika terhidrasi dengan baik kulit
 akan turun dengan cepat)
- monitor kadar elektrolit
- monitor TD dan status
pernapasan
- catat dengan akurat pengeluaran
cairan
- monitor membran mukosa

3. Intervensi kolaborasi :
- Berikan pasien IVFD NaCl
0,9% untuk mengganti cairan
tubuh pasien
- Berikan omeprazole dan
ondansetron pada pasien untuk
mengurangi muntah
- Berikan obat gelofusine untuk
memenuhi kebutuhan volume
pada keadaan jumlah darah
yang menurun
3. Ketidakefektifan 1. Status pernafasan: 1. Manajemen jalan nafas (3140)
Bersihan Jalan Kepatenan jalan nafas - identifikasi kebutuhab
Nafas  Frekuensi pernafasan aktual/potensial pasien untuk
berhubungan normal (16-24 x/menit) memasukkan alat membuka jalan
dengan Infeksi  Irama pernafasan dari cukup nafas
(Pneumonia) berat ditingkatkan ke sedang - buang sekret
 Kedalaman pernafasan dari - auskultasi suara nafas , catat area
cukup berat ditingkatkan ke yang ventilasinya menurun atau
sedang tidak adanya suara nafas tambahan

 Dyspnea saat istirahat dari

cukup ditingkatkan ke 2. Terapi oksigen (3320)
ringan - bersihkan mulut, hidung dan
 Akumulasi sputum dari sekresi trakea dengan tepat
berat ditingkatkan ke cukup - pertahankan kepatenan jalan
nafas
- monitor aliran oksigen
- amati tanda tanda hipoventilasi
- monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut
tidak mengganggu upaya pasien
untuk bernafas

3. Monitor pernafasan (3350)

- monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernafas
- catat pergerakan dada
- monitor pola nafas
- monitor saturasi oksigen
- palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- kaji perlunya penyedotan pada
jalan nafas dengan auskultasi suara
nafas ronkhi paru

4. Intervensi kolaborasi
- Berikan combivent sebagai
bronkodilator pada pasien
- Berikan acetylcysteine sebagai
mukolitik
- Berikan pulmicort sebagai
antiinflamasi pada saluran
pernapasan