YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Palangka Raya Telp/Fax.(0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : Ade Irawan

Tanggal Dirawat : 25 april 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S (L/P)
Umur : 8 april 1993
Tanggal Pengkajian : 26 april 2021
Informan : Keluarga Ny.S

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Pasien Berdasarkan informasi dari keluarga, Ny S dibawa ke RSJ karena Ny S bertengkar
dan berkelahi dengan tetangga rumahnya. Saat dilakukan pengkajian di RSJ, muka pasien
tampak merah dan tegang, wajah memerah dan tegang, berbicara kasar dan suara tinggi,
serta pasien sering jalan mondar mandir

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil kurang berhasil  tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

 32
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
1. Pasien berkelahi dengan tetanganya
2. Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
3. Pasien mengalami diskriminasi dalam keluarga
Masalah Keperawatan :
Resiko perilaku kekerasan
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya Tidak 

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

Pengobatan / perawatan
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
........................................... ...........................................
........................................... ...........................................
........................................... ...........................................
........................................... ...........................................

Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

IV. FISIK
1. Tanda Vital
TD : 130/90 MmHg N : 96x/menit
S : 36,2 C RR : 20x/menit
2. Ukur
TB : 159 M BB : 55 kg
3. Keluhan fisik : Tidak Ada

Jelaskan :
Pada saat pengkajian tanda-tanda vital pasien TD : 130/90MmHg, N : 96x/Menit, S :
3,6,2, RR : 20x/menit. Keluhan tidak ada, pasien mandi dengan sendiri, saat tidur
pasien tampak menutup matanya.
Masalah Keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL
GENOGRAM :

Keterangan :
= Laki-Laki
= Perempuan
= Pasien
= Tinggal Serumah
Jelaskan :
Pasien 3 bersaudara dan pasien anak No 3
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

1. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan tubuhnya baik tidak ada masalah maupun keluhan, pasien
mengatakan menyukai bagian tubuhnya yaitu tangannya.
b. Identitas :
Pasien dapat menyebutkan namanya Ny S, berjenis kelamin Perempuan,
berumur 28 tahun, seorang Istri, ibu rumah tangga, seorang ibu dan seorang
anak, Pasien tinggal dijalan kamboja daerah sebangau dan bekerja
dibengkelnya. pasien mengatakan sangat bertanggung jawab terhadap
keluarganya.
c. Peran :
 Peran dirumah dan dimasyarakat :
Pasien mengatakan jika ia seorang ibu dan anak. Untuk peran
dimasyarakat pasien menjawab tidak ada. Pasien mengatakan ia mampu
melakukan perannya dikeluarga.
 Peran di rumah sakit
Pasien mengatakan ia sebagai seorang pasien yang dirawat untuk
pengobatan agar sembuh.
d. Ideal diri :
 Pasien mengatakan berharap tubuhnya selalu sehat, pasien mengatakan
harapannya semoga ia tetap diterima baik oleh lingkungannya seperti dulu,
pasien mengatakan semoga ia cepat sembuh dari sakitnya sekarang.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan jika ia dihargai oleh suami, anaknya, orang tuanya
maupun yang ada dilingkungannya.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan jika suami dan anak-anaknya sangat berarti baginya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan tidak mengikuti kelompok apapun dilingkungannya, karena
pasien sibuk menjadi ibu rumah tanga
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak ada hambatan bagi dirinya untuk berhubungan dengan
orang lain kecuali tetangganya
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

3. Spiritual
a. Nilai dan : Pasien beragama kristen protestan
keyakinan
b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan rutin beribadah sebelum
masuk rumah sakit, setelah masuk rumah sakit
jarang beribadah

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. 1 Penampilan

Tidak rapi  Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
Pasien dapat menggunakan pakaian dengan benar
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
Pembicaraan

 Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Loghorea Echolalia
Jelaskan :
pasien berbicara cepat tetapi masih bisa dimengerti
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

2. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Pasien dapat melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang orang lain
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

3. Alam Perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
Pasien mengatakan sedang baik-baik saja
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
.
4. Afek

 Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Afek yang sesuai karena respon pasien sesuai/ sinkron dengan topik pembicaraan
dan rentan emosional dideskripsikan secara sesuai
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

5. Interaksi Selama Wawancara

 Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

 Kontak mata (-)  Defensif Curiga

Jelaskan :
pasien sering menunduk saat wawancara , kontak mata pasien kurang, tatapan pasien
lebih banyak menunduk
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................

6. Persepsi : Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
Persepsi pasien baik-baik saja
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

7. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi


neologisme

Jelaskan :
Saat pengkajian pasien berbicara tiba-tiba terdiam ditengah kalimat
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

8. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

9. Tingkat Kesadaran
 bingung sedasi stupor

Disorientasi

 waktu tempat orang

 
Jelaskan :
Pada saat pengkajian kesadaran pasien composmentis, pasien dapat mengetahui
waktu ( pagi,siang,sore ) mengetahui bahwa ia sedang dirawat di RSJ, dapat
mengetahui perawat yang ada diruangan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

10. Memori

 Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka

pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian daya ingat pasien baik, pasien dapat mengingat tanggal
lahirnya, alamatnya dan asalnya saat pengkajian
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

11. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Tingkat konsentrasi pasien baik-baik saja saat pengkajian pasien bisa berhitung
mundur dari 40 sampai 1
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
pasien dapat menilai dan mengambil keputusan sederhana bahwa sebelum makan
pasien mencuci tangan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
13. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Pasien mengetahui iya mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................................

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
Pasien mandiri makan sendiri tanpa bantuan dari perawat

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
Klien mandiri memenuhi kebutuhan eliminasi BAB/BAK secara mandiri
tanpa bantuan perawat

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
Pasien mandiri mandi tanpa bantuan perawat

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan :
Pasien mandiri berpakaian/berhias dan berpakaian sesuai pada umumnya

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 1 jam s/d 1,5 jam
Tidur malam lama : 5 jam s/d 6 jam
Kegiatan sebelum/sesudah tidur: tidak ada

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
 Klien minum obat dibantu keluarga
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya tidak
Perawatan pendukung √ Ya tidak
Jelaskan :
Klien mengatakan jika rumahnya dekat dengan puskesmas. Pasien
memerlukan perawatan lanjutan dari puskesmas dan perawatan pendukung
dari keluarga terutama pendampingan dalam hal minum obat agar
terpenuhinya kesehatan klien.

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan  Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak



Mencuci pakaian  Ya tidak

Pengaturan keuangan  Ya tidak

Jelaskan :
Pasien mengatakan akan melakukan kegiatan jika dirumah nanti

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya  tidak
Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya  tidak
Jelaskan : Pasien mengatakan akan kembali bekerja dbengkelnya
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

 Lainnya ......................... lainnya .................................

Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan : Pasien mengatakan tidak ada masalah

dukungan kelompok,
spesifik
Masalah berhubungan : Pasien mengatakan ada masalah dengan tetangga
dengan lingkungan,
spesifik
Masalah dengan : Pasien tidak ada masalah dengan pendidikan
pendidikan, spesifik
Masalah dengan : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
pekerjaan, spesifik pekerjaan
Masalah dengan : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
perumahan, spesifik perumahan
Masalah ekonomi, : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
spesifik ekonomi
Masalah dengan : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
pelayanan kesehatan, pelayanan kesehatan fasilitas kesehatan jauh dari
spesifik tempat pasien tinggal
Masalah lainnya, : Tidak ada masalah
spesifik

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

 Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

 Koping  obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan :
Pasien kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa, koping, dan obat-obatan
 ANALISA DATA

Data Masalah
Subjektif
Klien mengatakan tidak bisa
mengontrol emosinya karena sering
disindir oleh tetanganya
Resiko Perilaku Kekerasan
Objektif
- Tampak marah
- Tangan mengepal
- Mata melotot
- Pandangan tampak tajam
- Wajah nampak merah

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :
F 20. 1 ( Skizofreinia hebefrenik )
Terapi Medik :
1. olanzapin 10 mg obat yang digunakan untuk meredakan gejala skrizofrenia
2. clozapine 25 mg obat untuk mengobati gangguan mental, gangguan kecemasan, serta
gangguan suasana hati tertentu (skizofrenia)
3. asam folat membantu pembentukan sel darah merah dan memproduksi DNA

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. perubahan proses keluarga

2. Kurang Pengetahuan Tentang Kesehatan
3. perilaku kekerasan

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan ( sesuai urutan prioritas )

1. Resiko perilaku kekerasaran.

XIV. Pohon Masalah

Isolasi Sosial: Menarik Diri (Efek)

Gangguan Konsep Diri Resiko perilaku kekerasan (Problem)

Koping individu tidak efektif (Causa)

Mahasiswa,

Nama : Ade Irawan

NIM : 2020-01-14901-002
 Intervensi Keperawatan

Nama : Ny. E RM No.:0xxx

No Diagnosa Intervensi
1 Defisit Perawatan Diri : SP Klien : SP 1
Ketidakmampuan merawat a. Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan
kebersihan diri b. Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku
Subjektif : kekerasan
- Klien Mengatakan malas untuk c. Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang
mandi dilakukan
d. Mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
Objektif: e. Menyebutkan cara mengontrol perilaku
1. Klien tampak marah kekerasan
2. Klien tampak berbicara f. Membantu klien mempraktikkan latihan cara
kasar mengontrol fisik 1
3. Klien tampak mata memerah g. Menganjurkan klien memasukkan dalam
4. Klien tampak mengempal jadwal kegiatan harian
tangan SP 2
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b) Melatih klien cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara fisik 2
c) Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SP 3
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
b) Melatih klien mengontrol perilaku kekerasan
dengan cara verbal
c) Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SP 4
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b) Melatih klien mengontrol perilaku kekerasan
dengan cara spiritual
c) Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

SP 5
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b) Melatih klien mengotrol perilaku kekerasan
dengan cara minum obat
Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ

Nama : Ny S RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN
Resiko perilaku kekerasan Melakukan Sp1 resiko perilaku
kekerasan
- Membina hubungan saling
percaya
- Mengidentifikasi penyebab
perilaku kekerasan
- Mengidentifikasi tanda dan
gejala perilaku kekerasan
- Mengidentifikasi akibat
perilaku kekerasan
- Membantu pasien mengontrol
marahnya dengan cara 1 (tarik
nafas dalam )
- Menganjurkan klien
memasukan dalam jadwal
kegiatan harian
CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ
Nama : Ny S
DIAGNOSIS TINDAKAN
KEPERAWATAN
S: - Pasien mengatakan
perasaanya baik
- Pasien mengatakan
marahnya tidak lagi
- Pasien masih ingat
nama perawat yang
merawat
- Pasien mengatakan
mulai bisa
mempraktekan teknik
nafas dalam
O : - Pasien tampak
kooperatif
- Pasien tampak tenang
- Pasien nampak mulai
bisa mempraktekan
teknik nafas dalam
A : Resiko perilaku Kekerasan
P: Lanjutkan Sp 2
EVALUASI
Resiko perilaku kekerasan Melakukan Sp1 resiko perilaku S: - pasien mengatakan masih
kekerasan marah saat mengigat
- Membina hubungan saling tetanganya
percaya - Klien masih belum
bisa mengontrol emosi
- Mengidentifikasi penyebab dengan menampar
perilaku kekerasan bantal atau kasur
- Pasien diam saat
- Mengidentifikasi tanda dan perawat menjelas
gejala perilaku kekerasan mengontrol emosi
dengan fisik
- Mengidentifikasi akibat - Klien diam saat
perilaku kekerasan perawat memnta
mengulang apa yang
- Membantu pasien mengontrol dipraktekakan perawat
marahnya dengan cara
O : - Pasien tampak
(memukul kasus atau bantal) kooperatif
- Menganjurkan klien - Pasien tampak tenang
memasukan dalam jadwal - Pasien nampak terdiam
mempraktekan teknik
kegiatan harian mengontrol emosi
menampar bantal

A : Resiko perilaku Kekerasan

P: Lanjutkan Sp 2 modifikasi