ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

N DENGAN MASALAH UTAMA GANGGUAN

SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG UTARI RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Laporan studi kasus

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas praktek belajar klinik
Mata ajaran keperawatan jiwa

Disusun Oleh:
Desti Indah Pratiwi ( 11201046)

Dwi Maydalena (11201048)

M. Fadillah Mextio (11201054)

Mariam Neviana (11201055)

Merina Herman (11201059)

Nurul Husna (11201062)

Robby Yando (11201069)

Roma Dona Wati (11201070)

Slamet Raharjo (11201075)

Yebi Tramudia (11201078)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN TANJUNG KARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KOTA BUMI

TAHUN AJARAN 2013

LEMBAR PEGESAHAN
Laporan studi kasus dengan judul” asuhan keperaawatan pada Nn.N dengan masalah utama halusinasi di ruang Utari
RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor” diajukan untuk memenuhi salah satu tugas praktek keperwataan jiwa di Rs. Dr.
H. Marzoeki Mahdi di Bogor.

Laporan ini disahkan dan disetujui oleh:

PEMBIMBING DI RUANG UTARI
RUMAH SAKIT Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Pembimbing I Lahan Pembimbing II Lahan

( Anita Leni, AMK ) ( Hartini Wati, AMK )

Mengetahui

0
 Pembimbing Akademik

Dwi Kartika Rahayuningtyas

KATA PENGANTAR
Puji sukur penulis panjatkan kepada allah SWT, atas rahmat dan karunianya sehingga kita dapat menyusun
laporan kasus yang berjudul, ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. N DENGAN MASALAH UTAMA
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:HALUSINASI DI RUANG UTARI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI
BOGOR
Maksud dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi salah satu tugas praktek klinik mata ajar
keperawatan jiwa II di Poltekkes kemenkes Tanjung karang Bandar Lampung program studi Keperawatan
Kotabumi.
Makalah ini dapat penulis selesaikan berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan
ini kami ingin mengucapkan terimakasih kepada yang terhormat:
1. Dr. Ery Dharma Irawan , Sp.Kj selaku Direktur RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, beserta jajarannya
2. Sri Indra Trigunarso,M.Kes Selaku Direktur Poltekkes Tanjung Karang, beserta jajarannya
3. Lisa Suarni, M.Kep, Sp.Mat Selaku Ketua jurusan prodi keperawatan Kotabumi, beserta jajarannya
4. Akemat , Skp, M.Kes selaku Ketua diklat, beserta jajarannya
5. Endang Susialwati selaku kepala ruangan Utari RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, beserta staffnya
6. Anita Leni,AMK dan Hartini Wati,AMK selaku pembimbing lahan praktik
7. Dwi Kartika Rahayuningtyas selaku koordinator mata ajar keperawatan jiwa
8. Seluruh dosen dan pembimbing keperawatan jiwa Poltekkes Kemenkes Tanjung Karang program studi
Keperawatan Kotabumi
9. Rekan rekan seperjuangan program studi Keperawatan Kotabumi
10. Serta seluruh pihak yang telah membantu kelancaran proses pembuatan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna . oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik
dan saran yang membangun dari pembaca. Semoga makalahaini bermanfaat bagi rekan rekan perawat sejawat dan
pembaca pada umumnya
Bogor, Mei 2013

Tim penulis
DAFTAR ISI

Kata pengantar.......................................................................................................................2
Daftar isi.................................................................................................................................3
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar belakang.........................................................................................................5
B. Tujuan penulisan......................................................................................................6
C. Metode penelitian....................................................................................................7
D. Sitematika penulisan................................................................................................8
BAB II : TINJAUAN TEORI
A. Pengertian ...............................................................................................................9
B. Psikodinamika.........................................................................................................9
C. Pengkajian...............................................................................................................12
D. Diagnose keperawatan.............................................................................................16
E. Rencana tindakan keperawatan...............................................................................17
F. Implementasi...........................................................................................................22
G. Evaluasi...................................................................................................................23
BAB III : TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian...............................................................................................................24
1. Factor predisposisi....................................................................................24
2. Faktor Presipitasi.......................................................................................26
3. Sumber Koping dan Mekanisme Koping..................................................30
4. Perilaku.....................................................................................................31
5. Aspek Medik.......................................................................31
B. Analisa data.............................................................................................................32
C. Pohon maslah...........................................................................................................34
D. Diagnose keperawatan.............................................................................................35
E. Rencana Tindakan Keperawatan....................................................36
F. Catatan keperawatan................................................................................................70

BAB IV : PEMBAHASAN
A. Pengkajian..........................................................................................84
B. Dx. Keperawatan...............................................................................84
C. Rencana Tindakan Keperawatan.......................................................86

1
 D. Tindakan Keperawatan......................................................................86
E. Evaluasi..............................................................................................87

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan..............................................................................................................89
B. Saran........................................................................................................................90
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................91
lampiran

BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kesehatan jiwa masyarakat (community mental health) telah menjadi bagian masalah kesehatan
masyarakat (public health) yang dihadapi semua negara. Salah satu pemicu terjadinya berbagai masalah
dalam kesehatan jiwa adalah dampak modernisasi , globalisasi, dan industrialisasi dimana tidak semua
orang siap untuk menghadapi cepatnya perubahan dan kemajuan teknologi baru.
Definisi kesehatan menurut kesehatan dunia (WHO) adalah suatu keadaan sejahtera yang meliputi
fisik, mental dan sosial yang tidak hanya bebas dari penyakit atau kecacatan. Maka secara analogi
kesehatan jiwa pun bukan hanya sekedar bebas dari gangguan tetapi lebih kepada perasaan sehat, sejahtera
dan bahagia (well being), ada keserasian antara pikiran, perasaan, perilaku, dapat merasakan kebahagiaan
dalam sebagian besar kehidupanya serta mampu mengatasi tantangan hidup sehari-hari. (data WHO).
Gangguan jiwa didefinisikan sebagai suatu sindrom atau pola psikologis atau prilaku yang penting
secara klinis yang terjadi pada seseorang yang dikaitkan dengan adanya distres atau disabilitas atau disertai
peningkatan resiko kematian yang menyakitkan, nyeri dan sangat kehilangan kebebasan ( American
Psychiatric Associaton). Gangguan jiwa tidak menyebabkan kematian secara langsung namun akan
menyebabkan penderitanya menjadi tidak produktif dan menimbulkan beban bagi keluarga penderita dan
lingkungan masyarakat sekitarnya.
Salah satu masalah dalam gangguan jiwa adalah Skizofenia, yaitu penyakit yang mempengaruhi
otak dan menyebabkan timbulnya pikiran persepsis, Emosi, gerakan dan prilaku yang aneh dan terganggu.
Gejala Skizofenia dibagi menjadi dua kategori utama, yaitu :
Gejala positif atau gejala nyata yang mencakup, waham, halusinasi dan disorientasi pikiran, bicara dan
prilaku tidak teratur.
Gejala negatif atau gejala samar seperti efek datar, tidak memiliki kemauan, dan menarik diri dari
masyarakat atau rasa tidak nyaman.
Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan
perubahan sensori persepsi : Merupakan suara, penglihatan, pengecapan, perabaan dan penghiduan. Pasien
merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada.
Bentuk halusinasi pendengaran, adalah dimana klien mendengar suara-suara yang bising atau
mendengung , tapi yang paling sering berupa kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang agak
sempurna. Biasanya kalimat tadi membicarakan mengenai keadaan pasien sedih atau yang dialamatkan
pada pasien itu. Biasa pula pasien terlihat seperti bersikap dalam mendengar atau bicara keras-keras seperti
bila ia menjawab pertanyaan seseorang atau bibirnya bergerak-gerak. Kadang-kadang pasien menganggap
halusinasi datang dari setiap tubuh atau diluar tubuhya. Halusinasi ini kadang kadang menyenangkan
misalnya bersifat hiburan, ancaman dan lain-lain (digitized by USU digital library 2003).
Hasil survei catatan medik Ruang Utari RS. Marzoeki Mahdi tiga bulan terakhir, dari bulan
Januari s/d Maret 2013 diperoleh data persentase penderita : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
27,13%, Isolasi Sosial 19,87%, Defisit Perawatan Diri 18,18%, Harga Diri Rendah 15,26%, Resiko Prilaku
Kekerasan 15,77% dan Waham 2,69%
Dengan data diatas, menunjukan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi berada di urutan pertama ( dengan jumlah
penderita terbanyak ).
Halusinasi jika tidak ditangani dengan tepat dapat menimbulkan prilaku kekerasan, sehingga klien
cenderung merusak lingkungan dan yang paling berbahaya adalah klien akan menciderai diri sendiri (bunuh
diri), hal ini dikarenakan klien dikuasai oleh halusinasinya.
Melihat dari angka kejadian dan komplikasi yang disebabkan oleh halusinasi diatas, penyusun
merasa tertarik untuk membahas kasus tersebut dengan rumusan masalah “ Asuhan Keperawatan pada Ny. N

2
Dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran di Ruang Utari RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor “
B. TUJUAN
Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah:
1. Tujuan Umum
Mahasiswa memperoleh gambaran dan pengalaman langsung serta mampu memahami dan
memberikan Asuhan keperawatan pada Ny.N dengan Gangguan Sensori persepsi: Halusinasi
Pendengaran dengan pendekatan proses keperawatan.

2. Tujuan khusus
a. Mampu memahami tentang konsep dan mampu melakukan pengkajian pada Ny.N dengan
Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran di ruang Utari Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki
Mahdi Bogor.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran di ruang Utari Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran di ruang Utari Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran di ruang Utari Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
e. Mampu melakukan evaluasi pada Ny.N dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
Pendengaran di ruang Utari Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
f. Mendokumentasikan asuahan keperawatan pada Ny.N dengan Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran di ruang Utari Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.

C. METODE PENULISAN
Metode penulisan dalam makalah ilmiah ini adalah deskriptif dan metode kepustakaan. Metode deskriptif
yaitu metode ilmiah yang bersifat mengumpulkan data, menganalisa data serta menarik kesimpulan yang
selanjutnya disajikan dalam bentuk narasi yang akan menjadi bahan pembahasan.
Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan adalah sebagai berikut:
1. Studi kepustakaan yaitu dengan cara mengumpulkan data dan mempelajari buku-buku kepustakaan
sebagai landasan teori berhubungan dengan kasus.
2. Wawancara yaitu pengumpulan data yang dilakukan dengan cara berkomunikasi langsung dengan
klien, perawat ruangan sesuai dengan masalah yang dibahas sebagai landasan untuk membuat
interprestasi data.
3. Observasi yaitu pengumpulan data dilakukan dengan cara pengamatan langsung dan pemeriksaan pada
klien terhadap masalah yang dibahas secara kesinambungan.
4. Studi dokumentasi yaitu pengumpulan data dilakukan dengan cara mempelajari catatan medik dan
keperawatan yang ada pada rekam medik klien sesuai dengan masalah yang dibahas.

D. SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika penulisan makalah ilmiah ini yang terdiri dari lima bab yaitu:

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan penulisan (umum dan khusus)
C. Metode penulisan
D. Sistematika penulisan.

BAB II : TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
B. Psikodinamika ( Penyebab, Tanda dan Gejala, Rentang Respon)
C. Pengkajian ( Faktor Predisposisi, Faktor Pesipitasi, Sumber koping dan mekanisme koping,
Perilaku serta Aspek medik)
D. Diagnosa keperawatan
E. Perencanaan keperawatan
F. Implementasi, dan
G. Evaluasi .
BAB III : TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
B. Analisa data
C. Pohon masalah
D. Diagnosa keperawatan
E. Rencana tindakan keperawatan
F. Catatan perkembangan ( Implementasi dan Evaluasi ).
BAB IV : PEMBAHASAN

3
 A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Rencana tindakan
D. Tindakan keperawatan
E. Evaluasi.
BAB V : PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran

BAB II
TINJAUAN TEORI
A . Pengertian
Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan sensori
persepsi; merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, dan penghiduan. Pasien
merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada ( Keliat, 2009)
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran )dan rangsangan
eksternal (dunia luar) (Kusumawati dan hartono,2011)
Halusinasi adalah persepsi yang salah atau palsu tetapi tidak ada rangsangan yang menimbulkannya atau tidak ada
objek( Drs.Sunardi 2005 dalam dalami,dkk,2009)
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata ,artinya klien mengiterprestasikan
sesuatu yang nyata tanpa stimulus atau rangsangan dari luar (Direja,2011)
B. Psikodinamika

1. Etiologi

Halusinasi dapat terjadi pada klien dengan gangguan jiwa seperti skizoprenia , depresi ,atau
kedaan delirium,demensia dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan alcohol dan
subtansi lainnya.halusinasi dapat juga terjadi dengan epilepsi kondisi infeksi sistemik dan
gangguan metabolic.

Halusinasi dapat dialami sebagai efek samping dari berbagai pengobatan yang meliputi anti
depresi,anti kolinergik,antiinflamasi antibiotic,sedangkan obat- obatan halusigenik dan membuat
terjadinya halusinasi sama seperti pemberian obat diatas.halusinasi dapat terjadi pada saat
keadaan individu normal yaitu individu yang mengalami isolasi,gangguan sensorik seperti
kebutaan ,kurangnya pendengaran atau adanya permasalahan pada pembicaraan ,penyebab
halusinasi secara spesifik tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti factor
biologis ,psikologis, sosial budaya,dan stressor pencetusnya adalah stress lingkungan ,biologis,
pemicu masalah sumber- sumber koping dan mekanisme koping,

Jadi,terjadinya gangguan sensori persepsi :halusinasi dipengaruhi oleh multi factor baik eksternal
maupun internal diantaranya:

a. koping individu tidak adekuat

b. individu yang mengisolasi diri dari lingkungannya

c. ada trauma yang menyebabkan rasa rendah diri

d. koping keluarga yang tidak efektif

4
 e. permasalahan yang ironic

2. Tanda dan Gejala

Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:
a. Bicara sendiri.
b. Senyum sendiri.
c. Ketawa sendiri.
d. Menggerakkan bibir tanpa suara.
e. Pergerakan mata yang cepat
f. Respon verbal yang lambat
g. Menarik diri dari orang lain.
h. Berusaha untuk menghindari orang lain.
i. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
j. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
k. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
l. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
m. Sulit berhubungan dengan orang lain.
n. Ekspresi muka tegang.
o. Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
p. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
q. Tampak tremor dan berkeringat.
r. Perilaku panik.
s. Agitasi dan kataton.
t. Curiga dan bermusuhan.
u. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.
v. Ketakutan.
w. Tidak dapat mengurus diri.
x. Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

3. Rentang Respon
Rentang respon neurobiologis dari respon adaptif sampai dengan respon maladaptif
Respon adaptif Respon maladaptif

Pikiran logis pikiran kadang kelaiana pikiran/delusi

menyimpang

Persepsi akurat ilusi halusinasi

Emosi konsisten dengan reaksi emosional kemampuan untuk

Pengalaman berlebihan/kurang Mengalami emosi

Perilaku sesuai prilaku ganjil/tidak lazim ketidakteraturan

Hubungan sosial menarik diri isolasi sosial

(Stuart dan Laraia 2007)
Penjelasan :
a. Respon adaptif
Adalah respon yang dapat diterima oleh norma social dan budaya secara umum yang berlaku dimasyarakat, dimana
individu dapat menyelesaikan masalah dalam batas-batas normalyang meliputi:
1) Pikiran logis
adalah sesuatu yang diucapkan dan dilaksanakan oleh individu sesuai dengan kenyataan.
2) Persepsi akurat
adalah penerimaan pesan yang disadari oleh indera perasaan , dimana dapat membedakan objek
yang satu dengan yang lain dan mengenali kualitasnya menurut berbagai sensasi yang yang
dihasilkan.
3) Emosi konsisten dengan pengalaman
Adalah respon yang diberikan individu sesuai dengan stimulus yang datang.
4) Prilaku sesuai
adalah cara bersikap individu yang sesuai dengan perannya
5) Hubungan social harmonis

5
 dimana individu dapat berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang lain tanpa
curiga,bersalah,dan tidak senang.
b. Respon Maladptif
Adalah respon yang yang menyimpang dari norma social dan kebudayaan suatu tempat, yaitu:
1) Delusi atau waham
adalah keyakinan berdasarkan penilaian realitas yang salah dan tidak konsisten dengan tingkat intelektual
dan latar belakang budaya pasien.
2) Halusinasi
adalah penyerapan tanpa adanya rangsangan apapun terhadap pancaindera seseorang yang terjadi dalam
keadaan sadar atau bingung
3) Ketidakmampuan mengalami emosi
dimana individu sangat sensitive atau tidak berespon sama sekali terhadap stimulus yang diberikan .
4) Perilaku tidak terorganisir atau ketidakteraturan adalah respon neurobiologist yang mengakibatkan
terganggunya fungsi-fungsi dari system saraf pusat,sehingga tidak ada koordinasi antara isi pikiran
,perasaan ,dan tingkah laku (kataton, meringis,steorooptiptik,avolisi.
5) Isolasi Sosial
keadaan dimana individu mengalami atau merasakan kebutuhan atau keingiinan untuk meningkatkan
keterlibatan dengan orang lain tapi tidak mampu membuat kontrak.
C. Pengkajian
1. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a) Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif
baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam
perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-
masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang
signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan
pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan
kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
b). Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu
sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan
dalam rentang hidup klien.

c) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang,
kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
2. Faktor Prepitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap
stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada
mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku.
c) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
3.Sumber Koping dan Mekanisme Koping
Menurut stuart(2006)perilaku yang mewakili upaya melindungi diri sendiri dari pengalaman yang menakutkan
berhubungan dengan respon neurobiology termasuk:

a) Regresi,menghindari stress,kecemasan dan menampilkan perilaku kembali, seperti pada prilaku

perkembangan anak atau berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi
ansietas.
b) Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosa pada orsng lain karna kesalahan yang
dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.)

Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi
atau lari menghindar sumber stressor,misalnya menjauhi polusi , sumber infeksi, gas beracun dll. Sedangkan reaksi

6
psikologis individu menunjukan prilaku apatis, mengisolasi diri,tidak berminat, sering disertai rasa takut dan
bermusuhan.
4 .Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,ketakutan, perasaan ,tidak aman ,gelisah ,dan bingung,prilaku
merusak diri, kurang perhatian tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan nyata
dan tidak nyata.halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi yaitu:

a. Dimensi Fisik
b. Dimensi emosional
c. Dimensi intelektual
d. Dimensi social
e. Dimensi spiritual

5 Aspek Medik

Adapun penatalaksanaan medisnya menurut towsend, M.C (2003),Adalah sebagai berikut:

a. Chlorpromazin
1) Klasifikasi sebagai antipsikotik,antiemetic
2) Indikasi
Penanganan gangguan psikotik seperti skizofrenia,fase mania pada gangguan bipolar,gangguan
skizoaktif,ansietas dan agitasi,anak hiperaktif yang menunjukkan aktivfitas motorik berlebihan.

3) Mekanisme kerja
Mekanisme kerja anti psiotik yang tepat belum dipahami sepenuhnya ,namun mungkin berhubungan
dengan efek antidopaminergik.antipsikotik dapat menyekat reseptor dopamine postsinaps pada ganglia
basal, hypothalamus,system limbic,batang otak dan medulla.
4) Kontra indikasi
Hipersensivitas terhadap obat ini ,pasien koma atau depresi sumsum tulang , penyakit Parkinson
,insufiensi hati, ginjal dan jantung,anak usia dibawah 6 bulan dan wanita selama kehamilan dan laktasi
5) Efek samping
Sedasi,sakit kepala, kejang,insomnia,pusing,hipotensi,ortostatik,hipertensi,mulut kering, mual dan
muntah.
b) Haloperidol (HP)
1) Klasifikasi antipsikotik, neuroleptik, butirofenon.
2) Indikasi
Penatalaksanaan psikosis kronik dan akut, pengendalian hiperaktivitas dan masalah prilaku berat pada anak
– anak.
3) Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja anti psikotik yang tepat belum dipahami sepenuhnya, tampak menekan SSP pada tingkat
subkortikal formasi reticular otak, mesenfalon dan batang otak.
4) Kontra Indikasi
Hipersensitifitas terhadap obat ini pasien depresi SSP dan sumsum tulang, kerusakan otak subkortikal, penyakit
Parkinson dan anak dibawah usia 3 tahun.
5) Efek Samping
Sedasi, sakit kepala, kejang , insomnia, pusing, mulut kering dan anoreksia.
c) Trihexypenidil ( THP)
1) Klasifikasi antiparkinson
2) Indikasi
Segala penyakit Parkinson, gejala ekstra pyramidal berkaitan dengan obat anti parkinson
3) Mekanisme kerja
Mengoreksi ketidak seimbangan defisit dopamine dan kelebihan asetilkolin dalam korpus striatum,
asetilkolin disekat oleh sinaps untuk mengurangi efek kolinergik berlebihan.
4) Kontra Indikasi
Hipersensitifitas terhadap obat ini, glaukoma sudut tertutup, hipertropi prostat pada anak dibawah usia 3
tahun.
5) Efek Samping
Mengantuk, Pusing, Disorientasi, hipotensi, mulut kering, mual dan muntah.

C . Diagnosa Keperawatan dan Pohon Masalah

1. Pohon Masalah

Resiko Prilaku Kekerasan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

7
 Isolasi Sosial

2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul ( Budi Anna Keliat, 2007)

a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
b. Isolasi sosial
c. Risiko perilaku kekerasan
3. Data yang perlu dikaji
NO MASALAH DATA SUBYEKTIF
KEPERAWATAN
1 Resiko Prilaku Klien mengatakan marah, jengkel
kekerasan kepada orang lain, ingin
membunuh taupun mengacak –
ngacak lingkungan
2 Gangguan Sensori -Klien mengatakan mendengar
Persepsi : suara – suara tanpa adanya wujud
Halusinasi nyata
- Klien mengatakan melihat
bayangan tanpa adanya wujud
nyata
-klien mengatakan mencium bau
bauan tanpa stimulus
-klien mengatakan merasakan
makan sesuatu
-klien mengatakan merasa ada
sesuatu dikulitnya
3 Isolasi Sosial -klien mengatakan tidak berdaya
dan tidak ingin hidup lagi
-Klien mengatakan enggan
berbicara dengan orang lain
-Klien malu berhadapan dengan
orang lain
E. Perencanaan Tindakan Keperawatan
Rencana tindakan keperawatan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi.
DATA OBYEKTIF
Klien tampak mengamuk,
merusak dan melempar barang
– barang, melakukan tindakan
kekerasan pada orang – orang
disekitarnya.
- klien berbicara dan tertawa
sendiri
--klien bersikap seperti
mendengar / melihat sesuatu
- klien berhenti ditengah
kalimat untuk mendengar
sesuatu
- Disorientasi
- Klien terlihat lebih suka
sendiri
- Bingung bila disuruh
memilih alternatif tindakan
- Ingin menciderai diri atau
ingin mengakhiri hidupnya

Tujuan khusus ( TUK) : Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria Evaluasi : Setelah pertemuan klien menunjukan tanda-tanda percaya pada perawat ,
menunjukan ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, berjabat tangan, kontak mata
ada, menyebutkan nama, menjawab salam, dan duduk berdampingan dengan perawat dan
mengutarakan masalah yang dihadapi.

Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

1.1 Bina hubungan saling percaya dengan  Bina hubungan salinng percaya
komunikasi teraupetik : sapa kllien dengan merupakan dasar untuk interaksi
ramah baik verbal maupun non verbal, perawat dengan klien dan
perkenalkan diri dengan sopan, tanyakan merupakan landasan merencanakan
nama lenkap klien dan mana panggilan tindakan selanjutnya.
yang disukai klien, jelaskan tujuan
pertemuan, jujur dan menepati janji,
tunjukan sikap empati dan menerima klien
apa adanya, beri perhatian kepada dan beri
perhatian kepada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya

8
Kriteria Evaluasi : Setelah pertemuan klien dapat menyebutkan jenis halusinasi, isi, waktu,
frekuensi, respon terhadap halusinasi dan dapat mengungkapkan perasaannya terhadap
halusinasi.

Rencana Tindakan Rasional

2.1 Adakan kontak sering dan singkat
 Kontrak sering dan singkat saling
membina hubungan saling
2.1 observasi tingkah laku klienn terkait percaya juga dapat memutuskan
dengan halusinasinya : bicara / tertawa / halluusinasi.
tanpa stimulus, memandang kekiri dan
kekanan / kedepan seolah-olah ada teman
bicara.  Mengenal halusinasi timbul dan
memudah kan perawat dalam
2.3 bantu klien mengenal halusinasinya. intervensi.

 jika menemukan klien sedangg

halusinasi, apakah ada suara yang
didengar?  Mengenal halusinasi
 Jika klien menjawab ada, memungkinkan klien untk
lannjjutka apa yang dikatakan? menghindari factor pencetus
 Kaatakaan bahwa klien percaya timbulnya halusinasi.
klien mendengar suara itu ,
namaun perawat tidak mendengar
suaranya ( engan nada bersahabat
tanpa menuduh dan
menghakimi ).
 Katakana bahwa klien lain ada
juga ada yang mengalami seperti
klien.
 Katakana perawat akan
membanntu klien

2.4 Disskusikan dengan klien :

 situasi yang menimbulkan atau tidak

halusinasi.
 Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (padi, sore, siangdan
 Dengan mengetahui isi, waktu,
malam atau jika sendiri atau jika
jengkel dan sedih ) frekuensi munculnyaa halusinasi
mempermudah tindakan yang di
lakukan perawat.
2.5 Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi
(maran/tkut/seddi/senang ). Beri kesempatan
mengungkapkan perasaaannya.
 Dapat mengidentifikasi pengaruh
hallusinasi pada klien.

TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya

Kriteria Evaluasi :

1. Setelah pertemuan klien menyebutkan tindakan yang biasa dilakukan untuk

mengendalikan halusinasinya.

9
 2. Setelah pertemuan klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi

3. Setelah pertemuan klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi.

4. Setelah pertemuan klien melaksanakan cara yang teleh dipilih untuk mengendalikan
halusinasinya.

5. Setelah pertemuan klien mengikuti TAK .

Rencana intervensi Rasional

3.1 Identifikasi bersama kllien cara atau
tindakan yang dilakukan jika terjadi  Upaya untuk memutuskan siklus
halusinasi. halusinasi tidak berlanjut
3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan
klien jika bermanfaat beri pujian.
 Reinforcement positip dapat
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus / meningkatkan harga diri klien.
mengontor timbulnya halusinasi :

 Katakana : saya tidak mau dengar  Memberikan alternatip pilihan bagi

kamu, itu bohong (pada halusinasi) klien untuk mengontrol
 Menemui orang lain halusiinasinya.
(perawat/teman/kluarga ) untuk
bercakap-cakap atau mengatakan
halusinasinya terdengar
 Membuat jadwal sehari-hari agar
tidak lagi muncul halusinasinya.
 Meminta keluarga/teman/perawat
menyapa klien jika tampak bicara
sedih.
 Memotivasi klien untuk memilih slah
satu cara mengendalikan halusinasi
3.4 bantu klien untuk memiliih dan melatih dan memberikan kesempatan untuk
cara memutuskan halusinasi secara bertahap. mencoba cara yang telah dipilih
sehingga dapat meninggkatkan harga
diri klien.
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara
yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan
berikan pujian jika berhasil.
 Memotivasi klien untuk memilih slah
satu cara mengendalikan halusinasi
3.6 Anjurkan jika klien mengikuti TAK : dan memberikan kesempatan untuk
Orientasi realita, stimulasi persepsi. mencoba cara yang telah dipilih
sehingga dapat meninggkatkan harga
diri klien.

 Stimulasi persepsi dapat membawa

klien kedunia realita.

TUK 4 : Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya.

10
Kriteria Evaluasi :

1. Setelah pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan

dengan perawat.

2. Setelah pertemuan keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, serta proses
terjdinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.

Rencana intervensi Rasional

4.1 anjurkan klien untuk member tahu keluarga
klien jika mengalai halusinasinya  Guna dapat bantuan keluarga
mengontrol halusinasinya
4.2 Diskusikan dengan keluarga(Pada saat
keluarga berkunjung atau saat kunjungan  Dapat mengetahui pengetahuan
kerumah) : keluarga dan meningkatkan
kemampuan pengetahuan tentang
 Gejala halusinasi yang dialami klien halussinasinya.
 Cara yang dapat dilakukan keluarga
klien untuk memutuskan halusinasinya
 Cara merawatanggota keluarga yang
halusinasinya dirumah : bari kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama
 Beri informasi waktu follow up atau
kapan perlu mendapat bantuan:
Halusinasi tidak terkontrol dan risiko
mencidrai diri sendiri oranglain atau
lingkungan.

TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

Kriteria Evaluasi :

1. Setelah pertemuan klien menyebutkan manfaat minum obat, kerugian tidak minum obat,
dan mengetahui nama, warna, dosis, efek terapi dan efek obat.

2. Setelah pertemuan klien mendemontrasikan penggunaan obat dengan benar.

3. Setelah pertemuan klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
dokter.

Rencana intervensi Rasional

11
5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga
tentang diosi, frekuensi dan manfaat obat  Dengan mengetahui dosis, manfaat,
yang diiminuum klien. frekuensi. Obat diharapkan klien
5.2 Ajarkan klien mmeminta sendiri obat melaksanakan program pengobatn.
pada perawat serta merasakan manfaatnya.
5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter  Menilaikemampuan klien dalam
tentang evek samping obat yang dirasakan. mengelola pengobatan sendiri.
5.4 Diskusikan akibat berhenti obat tanpa
konnsultasi.
5.5 Bantu kliien menggunakan obat dengan  Dngan mengetahui efeksamping obat
prinsip 5 benar. klien akan tahuapa yang harus
dilakukan setelah minum obat
 Agar program pengobbatan dapat
berjalan sesuai rencana.

 Dengan mengetahhui prinsip 5 benar

penggunaan obat, maka kemandirian
klien dalam pengobatan klien dapat
ditingkatkan secara bertahap.

F . Implementasi

Implementasi keperawatan yang dilakukan oleh perawat adalah sesuai dengan strategi pelaksanaan yang
telah dibuat. Strategi pelaksanaan yang diberikan untuk pasien dan keluarga terdiri dari :
1. SP 1 pasien yaitu membantu pasien mengenal halusinasinya, menjelaskan cara mengontrol halusinasi,
mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
2. SP 2 pasien yaitu melatih pasien mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap – cakap dengan orang
lain.
3. SP 3 Pasien yaitu melatih pasien mengontrol halusinasi dengan melaksanakan aktivitas terjadwal.
4. SP 4 pasien yaitu melatih pasien mengontrol halusinasinya dengan minum obat teratur.
5. SP 1 keluarga yaitu memberikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusiansi, jenis halusinsi
yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi dan cara- cara merawat pasien halusinasi.
6. SP 2 keluarga yaitu melatih keluarga praktik merawat pasien langsung dihadapan pasien. Memberi
kesempatan kepada keluargauntuk memperagakan cara merawat pasien dengan halusinasi langsung
dihadapan pasien.
7. SP 3 keluarga yaitu membuat perencanaan pulang bersama keluarga.

G . Evaluasi

Evaluasi digunakan sebagai alat ukur keberhasilan suatu asuhan keperawatan yang telah dibuat. Adapun evaluasi
yang dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP ( Keliat, 2005) yaitu:
S : Respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
O : Respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
A : Analisa ulang terhadap DS dan DO untuk menyimpulkan masalah keperawatan
Berikutnya masih tetap atau akan timbul yang baru.
P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan analisa pada respon klien.

BAB. III
TINJAUAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

12
Ruang Rawat : Utari

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Informan : Status klien , klien , perawat ruangan
Tanggal Masuk RS : 20 februari 2013
Tanggal Pengkajian : 24 April 2013
Nomor Register : 255730

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Klien datang ke IGD RS dr.Marzuki Mahdi Bogor pada tanggal 20 februari 2013 diantar oleh
keluarganya dengan gejala sulit tidur, marah-marah, mudah tersinggung, impulsif, merusak ART,
mengancam, mengganggu lingkungan, keluyuran, bicara dan tertawa sendiri serta mengamuk. Sedang
dari data klien sendiri adalah klien mengatakan sering mendengar suara-suara ghaib di malam hari.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Dari data yang didapatkan mengenai Ny.N adalah bahwa klien pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu yaitu tahun 2007. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien pernah di rawat di
RS Cisaru dan RS Walet, kemudian di rujuk ke RS dr.Marzuki Mahdi Bogor pada tanggal 20 februari
2013 hingga saat ini. Klien sebelumnya tidak pernah mengalami aniaya fisik, tidak pernah mengalami
penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Menurut data yang diperoleh, di dalam
keluarga klien pernah ada riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa yaitu ibu klien.
Masalah Keperawatan :
a. Resiko Prilaku Kekerasan
b. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
c. Koping keluarga inefektif
d. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Saat dilakukan pengkajian tekanan darah yaitu 110/80 mmHg, dengan denyut nadi 72x/menit,
frekuensi pernapasan 24x/menit, dan suhu tubuh 35,50C. Berat badan klien 45 Kg dengan tinngi badan
150cm. Klien mengatakan saat ini tidak ada keluhan fisik yang klien rasakan.
Masalah Keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

###

:Perempuan Manderita penyakit yg sama

: Laki – laki ## : menikah
: Klien ---------------- : Tinggal serumah 21
: Meninggal
21

Penjelasan : Klien diasuh oleh kedua orang tuanya. Klien adalah anak ke 5 dari 6 bersaudara.

13
 Klien tinggal bersama ibunya. Pola komunikasi didalam ruangan klien kurang harmonis.
Pengambilan keputusan ada pada ayah klien.
Masalah Keperawatan : Koping Keluarga Inefektif

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri / Citra Diri
Ny.N mengatakan bagian yang disukai dari tubuhnya adalah hidungnya karena menurut klien
hidungnya mancung.

b. Identitas diri
Klien mampu menyebutkan identitas dirinya, klien mengatakan namanya Ny.N , usia 21
tahun, klien menyadari dirinya perempuan dan senang dengan statusnya.

c. Peran
Di rumah klien sebagai anak dan klien membantu ibunya mengerjakan pekerjaan rumah
seperti menyapu, memasak,dll.

d. Ideal diri
Klien mengatakan bahwa klien ingin cepat sembuh dan segera pulang ke rumah berkumpul
dengan keluarganya.

e. Harga diri
Klien mengatakan malu karena sakit yang dideritanya. Klien mengaku sedih dengan
keadaannya sekarang karena tidak sekolah.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang Berarti
Klien mengatakan bahwa orang yang paling dekat dengan klien adalah kakak perempuannya
yang nomor 3. Klien dekat dengan kakak perempuannya karena kakak perempuan tersebut
baik dan tidak sombong.

b. Peran Serta Kegiatan Kelompok / Masyarakat

Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok / masyarakat seperti pengajian ,
arisan , dll karena klien malas dan lebih suka menyendiri.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain karena klien mengatakan
lebih senang sendiri karena tidak ada yang mengganggunya.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien mengaku dirinya beragama Islam. Klien meyakini agama dan kepercayaannya kepada
Allah SWT.

b. Kegiatan Ibadah
Saat di rumah klien mengatakan jarang sholat 5 waktu dan klien merasa biasa saja saat tidak
melaksanakan sholat. Di rumah sakit , klien juga mengatakan jarang sholat karena
keterbatasan mukenah.
Masalah Keperawatan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Saat pengkajian klien terlihat berpakaian rapi , baju klien bersih namun tidak sesuai , tidak tercium
bau tidak sedap pada tubuh klien , rambut klien terlihat kurang rapi , gigi klien terlihat cukup
bersih , klien mandi 2 kali dalam sehari dengan menggunakan shampo , sabun , sikat gigi , kuku
klien pendek dan bersih , muka klien terlihat kusam.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatn Diri

2. Pembicaraan
Klien berbicara cukup baik , cepat tanpa berfikir lama untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan.
Klien juga menyapu memulai pembicaraan dan pembicaraan klien terarah sesuai dengan apa yang
dilontarkan atas pertanyaan.
Masalah Keperawatan : -

3. Aktivitas Motorik

14
 Aktivitas klien cukup kooperatif dan mau mengikuti aktivitas seperti senam.
Masalah Keperawatan : -

4. Alam Perasaan
Klien mengatakan klien merasa sedih karena ingin pulang dan ingin sekolah lagi.
Masalah Keperawatan : -
5. Afek

Yang dimiliki adalah afek tumpul karena klien mampu menjawab

pertanyaan ketika diberi stimulus.
Masalah Keperawatan : -

6. Interaksi Selama Wawancara

Saat berinteraksi sikap klien kurang kooperatif dimana kontak mata klien kurang , bicara
seperlunya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

7. Persepsi / Halusinasi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara ghaib. Hal ini terjadi pada saat klien sendirian
dan pada malan hari dengan frekuensi empat kali dalam satu malam. Respon klien saat itu takut
dan bingung.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran

8. Proses Pikir
Pada saat dikaji tidak terjadi sirkumtansial, tangensial , flight of idea dan blocking.
Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir
Pada saat dikaji tidak didapatkan tanda-tanda waham
Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat Kesadaran

Saat dilakukan pengkajian , tingkat kesadaran klien compas mentis, klien mampu berorientasi
dengan baik , hal ini ditunjukkan klien mengetahiu dimana klien berada , jam berapa , hari apa dan
tanggal berapa. Klien mampu mengingat nama perawat dan teman-temannya. Klien tidak
mengalami disorientasi.
Masalah Keperawatan : -

11. Memori
a. Jangka panjang : klien mengingat waktu diantar ke RS
dr.Marzuki Mahdi Bogor
b. Jangka pendek : klien mengingat sebelum ke ruang utari di rawat
di ruang kresna wanita
c. Jangka saat ini : klien mengingat perawat yang sedang

merawatnya
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Saat dilakukan pengkajian , konsentrasi klien cukup dank lien dapat berhitung sederhana seperti
(10.000-3.000=7.000) klien menjawab dengan baik.
Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan Penilaian

Klien mampu mengambil keputusan sederhana seperti keputusan tentang mandi dulu atau makan
dulu. Klien memilih mandi dulu.
Masala Keperawatan : -

14. Daya Titik Diri

Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit. Klien tidak menyalahkan orang lain dengan
keadaannya. Klien mengakui jika di rumah sakit ini sedang menjalani pengobatan dan perawatan.
Masalah Keperawatan : -

15
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan dan Minum
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan oleh rumah sakit yaitu pagi,
siang, dan malam hari. Klien menghabiskan makanannya dan selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan. Mencuci piring sendiri tanpa ada motivasi oleh perawat.
Masalah Keperawatan : -

2. BAB atau BAK

Pola BAB/BAK klien adalah secara mandiri karena klien dapat melakukannya sendiri dikamar
mandi dan setelah BAB/BAK klien mampu membersihkan kotorannya sendiri dengan air sehingga
tidak harus dimotivasi oleh perawat dalam mencuci tangan sesudah BAB/BAK.
Masalah keperawatan : -

3. Mandi
Klien mandi secara mandiri2 kali dalam sehari menggunakan sabun , shampoo , sikat gigi ,
sehingga tubuh klien tidak tercium bau yang tidak sedap dari tubuhnya, kuku klien pendek dan
bersih. Klien mandi tanpa dimotivasi oleh perawat.
Masalah Keperawatan : -

4. Berpakaian atau Berhias

Klien mengatakan tidak pernah berhias memakai bedak atau sisiran. Klien terlihat berpakaian
kurang rapi, baju bersih namun tidak sesuai tempat dan keadaan, rambut klien terlihat kurang rapi.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
5. Istirahat atau Tidur
Klien mengatakan biasanya tidur malam jam 21.00-05.00 . setelah makan siang , klien tidur siang
yaitu jam 14.00-16.00 .
Masalah Keperawatan : -

6. Penggunaan Obat
Klien mengatakan minum obat 3 kali sehari. Klien membutuhkan bantuan yang minimal untuk
menyiapakan obat yang akan di minum dan awasi apakah obat yang akan diminum akan benar-
benar diminum atau tidak.
Masalah Keperawatan : -

7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mendapatkan perawatan lanjut di rumah sakit dr.Marzoeki Mahdi Bogor yang diberikan oleh
klien adalah obat-obatan sesuai instruksi dokter.
Masalah Keperawatan : -

8. Kegiatan di Dalam Rumah

Klien mengatakan kegiatannya selama dirumah adalah menolong ibunya menjaga kerapihan
rumah dan mencuci pakaian sendiri secara mandiri.
Masalah Keperawatan : -

9. Kegiatan di Luar Rumah

Klien mengatakan hanya berada dirumah , tidak pernah melakukan kegiatan diluar rumah seperti
berbelanja , bertransfortasi , dll.
Masalah Keperawatan : -

VIII. MEKANISME KOPING

Klien mengaku bila menghadapi masalah lebih sering memendam masalahnya sendiri , menghindar.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
IX. MASALAH PSIKOSIAL dan LINGKUNGAN
Klien mengatakan saat ini tidak mendapatkan dukungan dari keluarga karena dari awal klien masuk
kembali ke rumah sakit hingga sekarang keluarga klien belum pernah mengunjungi klien. Klien hanya
mendapatkan dukungan dari tenaga medis dan perawat.
Masalah Keperawatan : Koping Keluarga Inefektif
X. KURANG PENGETAHUAN
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang masalah penyakit jiwa , koping , dan kurang memahami
tentang obat-obatan yang klien konsumsi selama ini.
Masalah Keperawatan : Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Inefektif
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Schizophrenia Paranoid

16
 Terapi medik :

heloperidol (HP) 3 x 5 mg

trinexyphenidil (THP) 3 x 2 mg

kloropomazine (CPZ) 2 X 5 mg

persidal 2 X 2 mg

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. GSP : Halusinasi Pendengaran
b. Isolasi Sosial
c. Harga Diri Rendah
d. Resiko Prilaku Kekerasan
e. Defisit Perawatan Diri
f. Koping Keluarga Inefektif
g. Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Inefektif

XIII. ANALISA DATA

No. Data Fokus Masalah

DS : - Klien mengatakan sering Gangguan Sensori

1. mendengar suara-suara ghaib pada Persepsi : Halusinasi
waktu malam hari Pendengaran
- Klien mengatakan suara-suara
ghaib itu muncul pada saat klien
sendirian
- Klien mengatakan mendengar
suara-suara ghaib itu bias empat
kali dalam semalam

DO : - klien tampak takut

- Klien tampak bingung

- Klien tampak melakukan
menghardik saat melakukan
suara-suara ghaib tersebut

DS : - klien mengatakan lebih suka Isolasi Sosial

2. memendam masalahnya sendiri

- Klien mengatakan tidak pernah

mengikuti kegiatan kelompok
atau masyarakat
- Klien mengatakan lebih senang
sendiri

DO : - klien tampak menyendiri

- Kontak mata kurang

- Klien tampak bicara seperlunya

DS : - klien mengatakan malu karena Harga Diri Rendah

3. sakit yang dideritanya

DO : - klien tampak ekspresi sedih saat

mengungkapkan perasaannya
- Klien tampak menunduk saat
bercerita

17
 - Klien tampak malu saat
berinteraksi dengan orang yang
baru klien kenal

DS : - klien mengatakan dulu di rumah Resiko Perilaku

4. dirinya sering marah-marah dan Kekerasan
mengamuk
- Klien mengaku dulu ketika emosi
, klien melampiaskan dengan
merusak ART dan memecahkan
kaca

DO : - Dari data status klien di dapat

data bahwa klien dibawa ke RS dr.MM
Bogor karena marah-marah , emosi
berlebih , serta merusak ART

- Tatapan mata klien tampak tajam

DS : -klien mengatakan tidak pernah Defisit Perawatan Diri

5. bedakan
-klien mengatakan jarang sisiran
DO : -Muka klien tampak kusam
-Rambut klien tampak acak-acakan
-Klien terlihat berpakaian kurang rapi
-baju klien bersih namun tidak sesuai
tempat dan keadaanya

DS : - klien mengatakan keluarga tidak Koping Keluarga

6. mengunjungi klien sejak klien masuk RS Inefektif
- Klien mengatakan pengambilan
keputusan diputuskan oleh
ayahnya
- DO : - Berdasarkan buku
kunjungan klien , selama satu
bulan terakhir keluarga tidak
pernah mengunjungi klien

DS : - klien mengatakan tidak Penatalaksanaa

7. mengetahui tentang penyakitnya Regimen Terapautik
- Klien mengatakan tidak Inefektif
mengetahui tentang fungsi obat-
obatan yang dikonsumsi

DO: - Dari status klien didpat data

bahwa klien sempat putus obat kurang
lebih satu bulan

XIV. POHON MASALAH

18
 Resikoprilakukekerasan

Gangguansensoripersepsi :
Halusinasipendengaran
Isolasi social Defisitperawatandiri :Berhias
Penatalaksanaan
Regimen terapeutik Hargadirirendah
inefektif

kopingkeluarga
inepektif

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. GSP : Halusinasi Pendengaran
b. Isolasi Sosial
c. Harga Diri Rendah
d. Resiko Prilaku Kekerasan
e. Defisit Perawatan Diri

19
20