DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KARTARAHARJA

KECAMATAN TULANG BAWANG UDIK
Alamat : jalan 2 ( Belakang pasar Kartaraharja ) RW/RT. 002/004 TB. Udik
Email : pkmkartaraharja@gmail.com, Kode Pos: 34691
Website : puskesmaskartaraharja.wordpress.com

INFORMED CONSENT
NO. RM :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur/Tanggal Lahir :

Alamat :

No. Telpon :

BPJS :

NIK :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / * Sebagai Orangtua / * Suami / *Istri / *Anak /
*dari :

Nama :

Umur :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk melakukan tindakan Medis / Rujukan
berupa............................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungn dengan pelayanan
tindakan tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan, dan kemungkinan pasca tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Demikian Informed Consent ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandar Lampung,...............20

Dokter pelaksana, Yang membuat pernyataan

(..................................) (.............................................)