KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

(PUSKESMAS DAN KLINIK PRATAMA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pimpinan : SANIKUM, SKM, M.Kes
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Nama Faskes TK. I : PULAU PINANG
Jenis Faskes TK. I : PUSKESMAS PULAU PINANG
Alamat Email FKTP : puskesmaspulau pinang@gmail.com (123456)
No. HP : 0812 7218 8309
Alamat Faskes : PUSKESMAS PULAU PINANG
Jln. Lintas Lahat Pagar Alam

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dan melaksanakan

komitmen pelayanan kesehatan kepada peserta BPJS Kesehatan serta mematuhi
ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional sesuaî dengan Ketentuan
yang telah ditetapkan antara lain :
1 . Melayani Peserta sesuai dengan Permenkes No. 05 tahun 2014 tentang Panduan
Praktik Klinis bagi dokter di Fasilitas Kesehatan Primer yang dapat tuntas di Faskes
Tingkat Pertama.
2. Tidak merujuk Kasus Non spesialistik kecuali ada kondisi Time, Age, Comorbidity
dan Complication (TACC).
3. Menjalankan Aplikasi P-care di entri tertib secara Real Time
4. Menyiapkan Sarana Prasarana seperti Blangko Resep Komputer, Printer Scanner,
Jaringan Internet dan kebutuhan lainnya
5. Bersedia Melaksanakan Program Promotif Preventif yaitu
a. Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) berupa Kegiatan kelompok
(Edukasi & Senam), Pemantauan Status Kesehatan Peserta Prolanis, Pelayanan
Penunjang Rujuk Balik dan Prolanis (Pemeriksaan GDP DM Prolanis,
Pemeriksaan Kimia Darah & HBAIC, dll) dan Pelayanan Skrinning Kesehatan
(Pemeriksaan GDP/GDPP Pemeriksaan Tekanan Darah, dll)
b. Program Rujuk Balik (PRB)
6 Wajib melakukan Kerjasama dengan Jejaring (Bidan/ Apotek / Laboratorium) *Jika
tidak satu atap

7. PIC FKTP

Nama : SESTI WIDIANTI

No HP : 0821 7606 8681
8. Wajib menyediakan Dokter Pengganti jika Dokter berhalangan Praktek dan
disampaikan secara tertulis ke BPJS Kesehatan
9. Jam Praktek minimal 6 — 8 Jam dan disesuaikan dengan jumlah peserta
(Pelayanan Min. 15 Menit kepada Peserta)
10. Waktu Praktek : Hari : Senin s.d S abtu
Pukul Pagi : 08.00 Wib s/d 12.30 Wib
Sore :-
11. Menjalankan Walk Throught Audit (WTA) terkait dengan kepuasan peserta.
12. Bersedia bekerjasama jika peserta terdaftar kurang dari 500 orang.
13. Menerima teguran dan sanksi dari BPJS Kesehatan apabiia melanggar komitmen
dan isi dari perjanjian kerjasama.
14. Nomor Rekening Pembayaran Kapitasi dan tagihan Non kapitasi termasuk promotif
preventif, sebagai berikut :
a. Rekening Kapitasi
Nama Pemilik Rekening : BPJS PUSKESMAS PULAU PINANG
Nama Bank : BANK SUMSEL
No.Rekening : 1423011151

b. Rekening Non Kapitasi

Nama Pemilik Rekening :-
Nama Bank :-
No.Rekening :-

c. Rekening Promotif Preventif

Nama Pemilik Rekening :-
Nama Bank :-
No. Rekening :-
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Pulau Pinang, September 2022

Kepala UPT Puskesmas
Pulau Pinang

Materai 10000 cap/

Cap

SANIKUM ,SKM, M.Kes

Nip. 197403071997031003
 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sanikum, SKM, M.Kes

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pulau Pinang

Nama FKTP/ Apotek/ Lab : Pulau Pinang

Alamat FKTP/ Apotek/ Lab : Puskesmas Pulau Pinang

Dengan ini menyatakan

1. Bersedła mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan kemudahan dan akses rekam medis .
5. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
6. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*
Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Pulau Pinang, September 2022

Kepala UPT Puskesmas
Pulau Pinang

Materai 10000 cap/

Cap

SANIKUM ,SKM, M.Kes

Nip. 197403071997031003

Keterangan
*Tidak berlaku untuk praktek dokter gigi perorangan, apotek dan klinik.