SURAT PERNYATAAN KOMITMEN CPOB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Nyoman Noviyanti

Nama Perusahaan : Alam Jaya Herbal

Alamat : JL. Anggur Gang Kresna No.7 Lingkungan Sema Bitera Gianyar Bali

Telp. / HP : 081938545297

Dengan ini menyatakan berkomitmen untuk permohonan

CPOTB.
Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dilaksanakan.

Gianyar, 22 November 2021

Yang membuat pernyataan,

Pimpinan Alam Jaya Herbal

MATERAI

Ni Nyoman Noviyanti
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS PENAJAM

Nama Pimpinan : H. AHMAD, SKM

Alamat : JL. PROPINSI KM. 1

Telp. / HP : 0542 – 7200 768 / 0813 506 57417

BERKOMITMEN

1. Melayani perserta bpjs kesehatan yang tercantum dalam aplikasi p-care sesuai
kompetensi
2. Melakukan 4 fungsi layanan primer yaitu kontak pertama, kontinuitas,
komprehensif, dan koordinasi
3. Mengendalikan angka rujukan minimal 10 % untuk dokter perorangan, dokter
gigi dan klinik dan angka rujukan maksimal 15 % untuk puskesmas
4. Menggunakan aplikasi p-care
5. Melaksanakan program promotif preventif bpjs kesehatan baik itu skrining
kesehatan, prolanis, program rujuk balik, home visit, kie kesehatan
6. Memberikan laporan qi-9 dan laporan kunjungan rujukan maksimal tanggal
1setiap bulannya
7. Mengajukan klaim non kapitasi paling lambat tanggal 5 setiap bulannya
8. Melengkapi sarana dan prasarana yang belum tersedia demi pelayanan
maksimal kepada peserta
9. Memberikan data tenaga medis setiap bulannya setiap tanggal 5

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dilaksanakan
Balikpapan, 29 Desember 2015
Yang membuat pernyataan,

MATERAI

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

H. AHMAD, SKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS PENAJAM

Nama Pimpinan : H. AHMAD, SKM

Alamat : JL. PROPINSI KM. 1

Telp. / HP : 0542 – 7200 768 / 0813 506 57417

Dengan ini menyatakan :

1. Secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun mengajukan diri sebagai
Provider BPJS Kesehatan dengan segala konsekuensi yang ada di dalamnya.
2. Telah mendaftarkan seluruh pegawai sebagai peserta BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya

untuk dapat dilaksanakan

Balikpapan, 29 Desember 2015

Yang Membuat Pernyataan,
Pimpinan FKTP UPT Puskesmas Penajam

H. AHMAD, SKM

Balikpapan, 29 Desember 2015

Yang membuat pernyataan,

H. AHMAD, SKM