PENGALAMAN RUMAH SAKIT DALAM MENGOPTIMALKAN

CODING KLAIM BPJS TANPA FRAUD

Rabu, 6 September 2017
RS Panti Waluyo YAKKUM di Surakarta
RS. PANTI WALUYO
• Berdiri pada 1 Sept 1937
• RS kelas C, Jumlah TT 174
• Rata-rata kunjungan RJ JKN Januari s/d Juli Tahun 2017 sebanyak
12.200/bulan
• Rata-rata kunjungan RI JKN Januari s/d Juli Tahun 2017 sebanyak 570/bulan.
 Kunjungan Rawat Jalan JKN JAN s/d JULI
16000
2017
14000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI

Rata-rata Kunjungan Pasien RJ JKN 12200/bulan

 Kunjungan Rawat Inap JKN JAN s/d JULI
620
2017
600

580

560

540

520

500
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI

Rata-rata Kunjungan Pasien RJ JKN 570/bulan

Alur Berkas Pasien BPJS (non CaseMix)
POLIKLINIK
PENDAFTARAN
RAWAT JALAN

REKAM MEDIS PIUTANG

PASIEN AKP (AP)
(CODING) (GROUPING)

ADMISI RAWAT INAP BPJS

Alur Berkas Pasien BPJS (CaseMix)
POLIKLINIK
PENDAFTARAN
RAWAT JALAN

PASIEN AKP (AP) CASE MIX

ADMISI RAWAT INAP BPJS

 Analisis Masalah

DPJP VERIFIKATOR BPJS

ADMINISTRASI PASIEN
PERMASALAHAN AKIBAT SOLUSI (TINDAK LANJUT)

DPJP tidak menuliskan lengkap ketidaktepatan coding-> hasil klaim Memberi masukan kepada dokter
diagnosa dan tindakan tidak optimal ybs

Contoh :

Tulisan DPJP tidak terbaca ketidaktepatan coding-> hasil klaim Memberi masukan kepada dokter
tidak optimal ybs

DPJP memotivasi pasien utk Pasien complain Menjelaskan kepada DPJP bahwa
menggunakan umum pada pemeriksaan penunjang
pemeriksaan penunjang tertentu ditanggung sepanjang memang
dibutuhkan pasien
PERMASALAHAN
DPJP memotivasi naik kelas dengan
alasan obat lebih optimal
DPJP tidak menulis rekam medis
dengan lengkap
Dokter tidak memberi terapi untuk
semua diagnosa yang dituliskan
Contoh: CRF+odem pulmo
AKIBAT TINDAK LANJUT
Memberi masukan kepada Dokter
ybs
Hasil klaim kurang optimal Memberi masukan kepada dokter
ybs
Dokter bangsal dan dokter casemix
membantu melengkapi
Hasil klaim kurang optimal Memberi masukan dan informasi
kepada dokter ybs bahwa tanpa
terapi bbrp diagnose
tidakmenaikkanklaim
 STRATEGI PENGOPTIMALAN HASIL
KLAIM

TIM CASEMIX MENGIKUTI

MEMBUAT PAKET PELATIHAN,SEMINAR
OPERASI KHUSUSNYA
PENGOPTIMALAN KODING SOSIALISASI
KELENGKAPAN
BERKAS KLAIM
MAKSIMAL H+1
MELAKUKAN KENDALI MUTU SOSIALISASI KEBIJAKAN
DAN KENDALI BIAYA PERMENKES TERBARU
(CASE KEPADA PIHAK TERKAIT:
MANAGER,FARMASI,DOKTER DPJP,PERAWAT
BANGSAL,dpjp,casemix) RUANGAN,PIHAK2 TERKAIT
ATE* I BPJS II BPJS III BPJS

Dokter Operator 2,110,000 1,266,000 1,520,000 912,000 1,080,000 648,000

Dr Anestesi 738,500 443,100 532,000 319,200 675,000 226,800

Visite Dr 225,000 135,000 168,750 101,250 112,500 67,500

Sewa OK+alat 633,000 579,800 425,000 455,000 350,000 410,000

Asisten op+anest 211,000 126,600 152,000 45,600 108,000 64,800

Obat & BHP 1,565,161 1,565,161 1,565,161 1,565,161 1,565,161 1,565,161

Kamar 350,000 350,000 250,000 250,000 100,000 100,000

Penunjang Medis 248,600 248,600 193,600 193,600 166,100 166,100

Adm 105,500 63,300 76,000 45,600 54,000 32,400

Dr Umum 40,000 24,000 40,000 24,000 40,000 24,000

Tind Perawat 100,000 60,000 80,000 48,000 60,000 36,000

JUMLAH 6,326,761 4,861,561 5,002,511 3,959,411 4,310,761 3,340,761

BESAR 1 HARI
BPJS 5,118,100 4,386,900 3,655,800

SELISIH 256,539 427,489 315,039

 PAKET OPERASI DES 2016
Jasa dokter operator berbasis tarif RS

Jasa dokter anestesi berbasis tarif RS

Jasa visite masih diberikan

Sewa alat untulk dokter dihitung jadi satu dengan sewa OK

Penunjang medis berbasis tarif sehingga berbeda antara kelas 1,2, dan
3
ATE* I BPJS II BPJS III BPJS
Dokter Operator 2,110,000 1,023,620 1,520,000 877,380 1,080,000 731,160

Dr Anestesi 738,500 358,267 532,000 307,083 675,000 255,906

Visite Dr 225,000 168,750 112,500

Sewa OK+alat 633,000 307,086 425,000 263,214 350,000 219,348

32,400
Asisten op+anest 211,000 51,181 152,000 43,869 108,000 36,558
Alat Dokter 300,000 300,000 300,000

Obat & BHP 1,565,161 1,565,161 1,565,161 1,565,161 1,565,161 1,565,161

Kamar 350,000 350,000 250,000 250,000 100,000 100,000

Penunjang Medis 500,000 300,000 500,000 300,000 500,000 300,000

Adm 105,500 63,300 76,000 45,600 54,000 32,400

Dr Umum 40,000 24,000 40,000 24,000 40,000 24,000

Tind Perawat 100,000 60,000 80,000 48,000 60,000 36,000

JUMLAH 6,578,161 4,402,615 5,308,911 4,024,307 4,644,661 3,600,533

BESAR 1 HARI

BPJS 5,118,100 4,386,900 3,655,800

SELISIH 715,485 362,593 55,267

PAKET OPERASI MEI 2017
Jasa dokter berbasis klaim INA CBGs (20 %) dari klaim masih potong pajak
 Jasa dokter anestesi 35% dari jasa operator Jasa visite termasuk jasa dokter paket (tidak ada
jasa visite)
Sewa alat dokter disendirikan shg bisa menjadi pertimbangan dalam nego dengan dokter
Sewa OK +alat sepenuhnyamenjadi bagian RS Penunjang medis dibuat longgar dibanding
kebutuhan dan disamakan antara kelas 1,2, dan 3
 MELAKUKAN KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

IGD
SOSIALISASI KASUS YG BISA DIRAWAT SESUAI KOMPETENSI RS KELAS C
CASE MANAGER
1.SIMULASI KASUS KE TIM CASEMIX SAAT PASIEN MASUK DAN PULANG (KHUSUSNYA NAIK KELAS)
2.MONITORING PASIEN DIRUANGAN TERKAIT KENDALI OBAT DAN LOS
3. MENGINGATKAN DPJP TERKAIT KENDALI MUTU DAN BIAYA
DOKTER BANGSAL
MEMBANTU MELAKUKAN KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
MELENGKAPI BERKAS KLAIM KHUSUSNYA RESUME MEDIS YANG BELUM TERISI LENGKAP
CASEMIX
CASEMIX
1.MELAKUKAN SIMULASI KASUS PASIEN YG AKAN MASUK,SUDAH MASUK,DAN YANG AKAN PULANG
2.MELAKUKAN OPTIMAL KODING YANG SESUAI DENGAN PERMENKES TERBARU ,TIDAK MELAKUKAN
FRAUD
3.MEMBANTU WADIR YANMED MEMBUAT PAKET OPERASI BERDASAR TARIF KLAIM INA CBG
4.MELAKUKAN SOSIALISASI KEPADA DPJP TENTANG REGULASI PERMENKES TERBARU,KELENGKAPAN
RESUME DAN KESESUAIAN PENULISAN RESUME
5. MEMBANTU TIM PEMBELIAN ALAT UNTUK SIMULASI TARIF INA CBG DALAM PERENCANAAN
PEMBELIAN ALAT(MRI,ESWL,PHACOEMULSIFIKASI)
6.MELAKUKAN SOSIALISASI KE IGD TENTANG SCREENING PASIAN AGAL TIDAK TERJADI FRAUD
(READMISI KECUALI SESUAI KRITERIA KEGAWATAN)
7.MENGINGATKAN RUANGAN TERKAIT LEWAT AP TERKAIT KELENGKAPAN BERKAS KLAIM (H-1)
 Pengaruh koding Komplikasi dan
Komorbiditi Rawat Jalan
Principal Diagnosis Calculus of Calculus of Calculus of kidney(N 20.0)
kidney(N 20.0) kidney(N 20.0)

Secondary Hipertensi (I10) Hipertensi (I10) Hipertensi (I10)

Diagnosis Anemia (D 64.8) Anemia (D64.8)
Pneumonia (J18.9)
Procedure ESWL Kidney ESWL Kidney ESWL Kidney
(98.51) (98.51) (98.51)

Severity of Ilnness N-2-21-0 N-2-21-0 N-2-21-0

severity 4.126.200 4.126.200 4.126.200

 Pengaruh koding Komplikasi dan
Komorbiditi Rawat Inap
Principal Diagnosis Calculus of Calculus of Calculus of kidney(N 20.0)
kidney(N 20.0) kidney(N 20.0)

Secondary Hipertensi (I10) Hipertensi (I10) Hipertensi (I10)

Diagnosis Anemia (D 64.8) Anemia (D64.8)
Pneumonia (J18.9)
Procedure ESWL Kidney ESWL Kidney ESWL Kidney
(98.51) (98.51) (98.51)

Severity of Ilnness N-2-21-I N-2-21-II N-2-21-III

severity 10.162.000 14.221.000 19.900.700

 Untuk prosedure angkat jahitan pada
rawat jalan

Principal Diagnosis Post op App (Z48.0) Post op App (Z48.0)

Procedure Medikasi /wound dressing Removal of suture of

(93.57) abdominal wall
(97.83)
Severity of Ilnness Z-3-27-0 K-3-16-0

severity 193.000 461.900

Principal Diagnosis Post op ORIF regio Humerus Post op ORIF regio
(Z47.9) Humerus (Z47.9)

Procedure Medikasi /wound dressing Removal of suture

(93.57) trunk
(97.84)
Severity of Ilnness Z-3-27-0 K-3-16-0

severity 193.000 461.900

 Pengaruh koding Komplikasi dan
Komorbiditi Rawat Inap
Principal Diagnosis CKD (N18.9) CKD CKD CKD
Secondary - Odem pulmo(J81 ) Odem pulmo Odem Pulmo
Diagnosis Gagal nafas (J96.9) Gagal Nafas

Procedure - Ro thorax Ventilator<96 Ventilator>96 jam

jam(96.71) (96.72)
Severity of Ilnness N-4-10-I N-4-10-III J-1-20-III J-1-02-III
Severity 3.548.500 6.312.800 26.895.300 71.028.100
 PERMASALAHAN LAIN YANG PERNAH
TERJADI DI PANTI WALUYO
PENDING KLAIM
a. BPJS menganggap sebagai kasus re admisi sehingga dihitung 1
periode
Melalui pertemuan bersama disepakati bahwa BPJS
membayarkan 2 episode dengan alasan:
 Pasien belum bersedia dioperasi pada periode rawat I dengan
penggantian coding dengan kode Prosedure not carried out
(Z53.9)
Pasien yang masuk dengan kriteria kegawatan dihitung 2
episode
a. BPJS menganggap sebagai kasus re admisi yang akhirnya digabung
menjadi satu episode
contoh: pasien ditunda operasinya karena dokter cuti keluar kota
DSS boleh dituliskan di resume medis
Diagnosa Utama : DHF
Dianosa sekunder: syok hipovolemik
Kode untuk DSS pada ICD 10 tidak ditemukan
Coding pemasangan ET+RJP dan ET+ventilator harus menambahkan
kronologis waktu pemasangan dan indikasi dilakukan ET
Sesuai SE Menkes HK 03.03/2016
ET+RJP dikoding RJP
ET+ventilator dikoding ventilator
Tanya Jawab
TERIMA KASIH