PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG BANDUNG
DENGAN
APOTEK/RS …………………………
TENTANG
PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor : .......................................
Nomor : .......................................

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Bandung, pada hari Jumat

tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(29-12-2017) oleh dan antara:

I. dr. Herman Dinata Mihardja, AAAK selaku Kepala Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Utama
Bandung yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Pelajar Pejuang 45
No. 66 Bandung 40263, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Direksi Nomor 5876/Peg-04/0715
tanggal 15 Juli 2015, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Cabang Utama Bandung, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;

II. ..............................., selaku ....……………… berdasarkan

...................Akta Nomor .......…....... tanggal …………… yang dibuat oleh
........... yang berkedudukan dan berkantor di …………….…..., dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili ................... …………………..,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Obat

1
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
Penyakit Kronis bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan selanjutnya
disebut Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya
dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum, yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. BPJS Kesehatan
merupakan badan hukum publik yang bertanggung jawab kepada
Presiden;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis
dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan
maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang yang
dilaksanakan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat;
5. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah
terdaftar sebagai Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas Peserta paling
sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang terintegrasi
dengan Nomor Identitas Kependudukan (NIK), kecuali untuk bayi baru
lahir dari ibu yang terdaftar sebagai PBI;
6. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta
dan/atau anggota keluarganya;
7. Penyakit kronis adalah penyakit yang membutuhkan obat untuk
pemakaian rutin selama 30 hari setiap bulan sesuai indikasi medis;
8. Kemoterapi adalah pemberian obat terapi bagi penderita penyakit kanker
jinak atau ganas yang direkomendasikan oleh dokter penanggungjawab

2
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 ahli onkologi medis atau bedah onkologi yang dilakukan di fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan;
9. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
10. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya
disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang meliputi klinik utama
atau yang setara, rumah sakit umum dan rumah sakit khusus;
11. Klinik utama merupakan klinik yang menyelenggarakan pelayanan
medik spesialistik atau pelayanan medik dasar dan spesialistik;
12. Apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan praktek
kefarmasian oleh Apoteker
13. Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite
nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti
ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau
yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam
jaminan kesehatan nasional;
14. E-catalogue adalah sistem informasi elektronik yang memuat daftar,
jenis, spesifikasi teknis dan harga barang tertentu dari berbagai Penyedia
Barang/Jasa Pemerintah;
15. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, atau dokter
hewan kepada Apoteker, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik
untuk menyediakan dan menyerahkan sediaan farmasi dan/atau alat
kesehatan bagi pasienPeresepan maksimal obat adalah pedoman jumlah
maksimal untuk peresepan;
16. Tarif Indonesian-Case Based Group yang selanjutnya disebut Tarif INA
CBG merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber
daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun
nonmedis;
17. Tarif Non INA CBG merupakan tarif untuk beberapa pelayanan tertentu
yaitu alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD
dan PET scan. Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA CBG dilakukan
secara terpisah dari sistem INA CBG;
18. Alat Kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin, dan/atau implan
yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah,
3
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 mendiagnosa, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat
orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau
membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh;
19. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dibayarkan di luar
paket kapitasi dan/atau INA CBG sesuai ketentuan yang berlaku;
20. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana Faskes memberikan pelayanan
kesehatan kepada Peserta;
21. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi
pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh Faskes;
22. Dokumen klaim diterima lengkap adalah diterimanya berkas pengajuan
klaim termasuk berkas pendukung pelayanan secara lengkap sesuai
yang dipersyaratkan. Kelengkapan dokumen pembayaran klaim terdiri
dari: berkas pendukung lengkap, Lembar Formulir Pengajuan Klaim
(FPK) yang disetujui dan ditanda tangani oleh manajemen Apotek dan
kuitansi asli bermaterai cukup;
23. Klaim pending yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah terjadinya
penundaan proses tagihan klaim yang diakibatkan suatu atau beberapa
permasalahan sehingga menimbulkan perbedaan pendapat (dispute)
antara Faskes dan BPJS Kesehatan;
24. Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disebut
Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh
peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta
penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan
finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasiomal melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan;
25. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari Perjanjian ini adalah melakukan kerja sama dalam
penyelenggaraan pelayanan kefarmasian yaitu pelayanan obat penyakit
kronis bagi peserta Program Jaminan Kesehatan.

4
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(2) Tujuan dari Perjanjian ini adalah terselenggaranya Jaminan Kesehatan
bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan

kefarmasian yaitu pelayanan obat penyakit kronis sesuai ketentuan
yang berlaku.
(2) Pelayanan obat penyakit kronis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan pada tingkat Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan.
(3) Uraian Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan dan Prosedur Pelayanan
Kesehatan bagi Peserta sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
(1) Hak PIHAK KESATU
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta Jaminan
Kesehatan;
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK
KEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini;
d. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak
memberikan tanggapan terhadap teguran dan/atau peringatan
tertulis ditembuskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat;
e. Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada
PIHAK KEDUA yang dilakukan oleh PIHAK KESATU dan Auditor
Eksternal;
5
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 f. Mendapatkan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan,
dan keselamatan peserta, petugas dan pengunjung di lingkungan
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Kewajiban PIHAK KESATU

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, ruang
lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara
pengajuan klaim dan mekanisme kerja sama pada PIHAK KEDUA.
b. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada Peserta, paling lambat 15 (lima belas) hari
kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap sesuai tagihan yang
diajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati
PARA PIHAK;
c. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA secara berkala baik berupa rekredensialing
atau penilaian kinerja;
d. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi ketentuan dan
prosedur terkait Jaminan Kesehatan kepada stakeholder
terkait/pihak yang berkepentingan;
e. Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses
pembayaran klaim;
f. Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam
hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh auditor
yang telah disepakati dengan pihak KESATU;
g. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;

(3) Hak PIHAK KEDUA:

a. Memperoleh informasi tentang kepesertaan, ruang lingkup,
pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan
klaim dan mekanisme kerja sama;
b. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja
sejak dokumen klaim diterima lengkap;
c. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem
informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata
kelola administrasi;
6
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 d. Melakukan verifikasi kembali bersama-sama dengan PIHAK KESATU
terhadap klaim yang telah dibayarkan oleh PIHAK KESATU dalam
hal adanya indikasi dugaan incorrect claim (ketidak sesuaian
penagihan klaim) atau terindikasi kecurangan;
e. Menerima kekurangan pembayaran dari PIHAK KESATU dalam hal
terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh auditor.

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan kefarmasian, prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku bagi FKRTL serta tidak melakukan pungutan biaya
tambahan diluar ketentuan kepada peserta Jaminan Kesehatan;
b. Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan sesuai
ketentuan perundang-undangan;
c. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi
data dengan spesifikasi yang sudah ditentukan;
d. Memberikan obat-obatan kepada Peserta berdasarkan resep obat
yang diterima dengan tetap berpedoman kepada Formularium
Nasional dan mengacu pada e-catalogue;
e. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA, sistem antrian;
f. Mengembalikan kelebihan pembayaran kepada PIHAK KESATU
apabila terbukti terdapat kelebihan pembayaran atas dugaan
incorrect claim (ketidaksesuaian penagihan klaim) atau terindikasi
kecurangan yang dituangkan di dalam berita acara berdasarkan hasil
audit oleh auditor;
g. Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan,
dan keselamatan peserta, petugas dan pengunjung di lingkungan
Apotek PIHAK KEDUA sesuai ketentuan perundang-undangan.
h. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KESATU;

PASAL 5
KERAHASIAAN INFORMASI

Para Pihak dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya untuk
memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau
hal yang sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan
7
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
Perjanjian ini, selama berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini,
kepada pihak ketiga lainnya baik yang berupa badan hukum, perorangan,
kecuali:
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau
mengeluarkan ijin tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian
ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari
dapat menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum;
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya
secara tertulis dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum
atas suatu perkara yang terkait dengan hal-hal yang diatur dalam
Perjanjian ini;
d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia,
informasi tersebut harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut
secara jelas dalam peraturan perundang-undangan tersebut.

PASAL 6
TARIF PELAYANAN OBAT PESERTA JAMINAN KESEHATAN

(1) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai
merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket
Indonesian Case Based Groups (INA CBG).
(2) Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket (INA CBG).
FKRTL dan jejaringnya wajib menyediakan alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis.
(3) Pelayanan obat penyakit kronis yang diberikan PIHAK KEDUA
dibayarkan berdasarkan di luar paket INA CBG sebagai tarif Non INA-
CBG yang ditetapkan oleh Menteri sesuai ketentuan yang berlaku.
(4) Pelayanan alat bantu kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
dibayarkan di luar paket INA CBG sebagai tarif Non INA-CBG.
(5) PIHAK KEDUA bersama-sama PIHAK KESATU wajib memastikan
bahwa Aplikasi Apotek yang akan digunakan untuk mengajukan
tagihan klaim biaya pelayanan obat sesuai dengan aplikasi yang
berlaku.

8
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN
PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS

Tata cara pengajuan dan pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun dan secara efektif berlaku
terhitung sejak tanggal 01 Januari 2018 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2018.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini melalui
surat tertulis.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
PIHAK KESATU akan melakukan penilaian kembali (rekredensialing)
terhadap PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 9
MONITORING DAN EVALUASI

(1) PIHAK KESATU akan melakukan penilaian penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara
berkala melalui Utilization Review (UR).
(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana
ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK
KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, Dinas Kesehatan
bersama PIHAK KESATU, akademisi, profesi untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(4) PARA PIHAK melakukan evaluasi atas pelaksanaan Perjanjian ini
sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam satu jangka waktu Perjanjian.
9
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(5) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit yang dilaksanakan oleh
pihak internal maupun pihak eksternal, disamping bukti pendukung
klaim sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II Perjanjian, PIHAK
KEDUA juga wajib untuk menyediakan bukti pelayanan lain yang
dibutuhkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(6) Selain audit yang dilakukan oleh tim audit internal BPJS Kesehatan,
Tim Pencegahan Kecurangan Kantor Cabang BPJS Kesehatan bersama
verifikator BPJS Kesehatan melakukan audit (pemeriksaan) rutin
sebagai berikut:
a. Audit Klaim Berkala, adalah audit yang dilakukan (pemeriksaan)
rutin dengan cara pengambilan sampling klaim dalam jangka waktu
3 (tiga) bulanan.
b. Audit Klaim Insiden, merupakan Audit Klaim yang dilakukan secara
sewaktu-waktu.
c. Audit Klaim Menyeluruh, adalah Audit yang dilakukan pada seluruh
Klaim di sebuah FKRTL. Audit Klaim Menyeluruh dilakukan di
Rumah Sakit yang memiliki temuan potensi inefisiensi/Fraud dari
hasil Audit Klaim berkala (dua kali temuan dalam periode waktu
satu tahun) atau Audit Klaim Insiden (tiga kali temuan dalam
periode waktu satu tahun).

PASAL 10
SANKSI

(1) Dalam hal ditemukan ketidaksesuaian terhadap pelaksanaan isi

Perjanjian yang dilakukan oleh PARA PIHAK, maka masing–masing
PIHAK berhak meminta klarifikasi kepada masing-masing PIHAK
secara tertulis dengan tembusan ke Dinas Kesehatan setempat;
(2) PIHAK KESATU dapat mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerja
sama) apabila PIHAK KEDUA tidak lulus atau tidak memenuhi standar
pada tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang-
undangan; atau dapat melanjutkan perjanjian dengan ketentuan yang
ditetapkan PIHAK KESATU;
(3) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal
sebagai berikut:
10
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kefarmasian
sebagaimana diatur di dalam lingkup Perjanjian ini kepada Peserta
sesuai dengan hak peserta;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta diluar ketentuan; dan
atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK KESATU berhak melakukan teguran tertulis kepada
PIHAK KEDUA maksimal sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu
masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan;
(4) Apabila telah dilakukan teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali dengan
jeda waktu masing-masing teguran selama minimal 7 (tujuh) hari
kalender dan tidak ada tanggapan dan perbaikan dari PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali atau mengakhiri
Perjanjian ini.
(5) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau terindikasi kecurangan
seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan
Tim Audit Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan
pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut
berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang
dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 11 ayat (1) Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(7) Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud di
dalam ayat (6) Pasal ini, maka kerja sama dengan PIHAK KEDUA dapat
dilaksanakan kembali paling cepat dalam jangka waktu 1 (satu) tahun
sejak pengakhiran Perjanjian.
(8) Dalam hal keterlambatan pembayaran oleh PIHAK KESATU, maka
PIHAK KESATU membayar ganti rugi kepada PIHAK KEDUA sebesar
1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1
(satu) bulan keterlambatan.

11
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(9) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh pemberi
pelayanan atau penyedia obat dan alat kesehatan, maka diberlakukan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

PASAL 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak
sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai
berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri
Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya
kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini (wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah
menerima surat teguran/peringatan maksimal sebanyak 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan
minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan tembusan ke Dinas
Kesehatan. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal
surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang
dirugikan;
c. Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak dicabut oleh
Pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan
ijin usaha atau operasional Pihak yang bersangkutan oleh
Pemerintah;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi, atau diakuisisi
oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut
oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan; dan
f. Salah satu Pihak mengadakan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku.

12
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
KESATU mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force

Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure
wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
13
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA
PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab Pihak yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat

sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Kota Bandung.

PASAL 14
PEMBERITAHUAN
(1) Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-
pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-
persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak
kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui
email, ekspedisi, pos atau melalui faksimile dan dialamatkan kepada:
PIHAK KESATU: BPJS Kesehatan Cabang Bandung
Jl. Pelajar Pejuang 45 No. 66 Bandung 40263
Up. : Kepala BPJS Kesehatan
Telepon : 022-7307734
Faksimili : 022-7307439
E-mail : kcu-bandung@bpjs-kesehatan.go.id

PIHAK KEDUA: .................……………..

……………………………
14
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 ……………………………
……………………………
u.p. : Pimpinan ..........…………
Telepon : ...........................
Faksimile : ……………………..
Email : ...........................
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah
diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan
pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari
kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman
melalui email dan atau faksimile dianggap telah diterima pada saat
telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman email
dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimile.

PASAL 16
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan,
baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain,
kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat
dilaksanakan.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
15
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Dalam hal terjadi perubahan pimpinan para pihak maka dituangkan
dalam Berita Acara yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK
KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan
tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan
yang berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik
Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-

masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN CABANG PIMPINAN APOTEK/RUMAH SAKIT
BANDUNG ………………..

dr. Herman Dinata M, AAAK …………………………………………

SENIOR MANAGER DIREKTUR

16
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS

I. RUANG LINGKUP
1. Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai untuk
Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman
pada daftar dan harga obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang ditetapkan oleh Menteri.
2. Sebelum ditetapkan oleh Menteri, daftar dan harga obat, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai disusun secara transparan
dan akuntabel oleh Komite Nasional yang terdiri atas unsur
Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Obat dan Makanan, Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, BPJS Kesehatan,
asosiasi profesi, perguruan tinggi, dan tenaga ahli.
3. Daftar obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai dituangkan
dalam Formularium Nasional dan Kompendium Alat Kesehatan.
4. Peserta Jaminan Kesehatan berhak mendapat pelayanan obat yang
dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.
5. Pelayanan obat dapat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat jalan
dan/atau rawat inap baik di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
maupun Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
6. Pelayanan obat bagi peserta Jaminan Kesehatan berpedoman pada
Daftar Obat yang ditetapkan oleh Menteri yang dituangkan sebagai
Formularium Nasional berikut dengan restriksi, peresepan maksimal
dan ketentuan penerapan Formularium Nasional.
7. Pelayanan Obat di FKRTL:
a. Obat yang termasuk dalam paket INA-CBG:
Penyediaan obat yang termasuk dalam paket INA-CBG dilakukan
oleh Instalasi Farmasi FKRTL atau apotek jejaring FKRTL.
b. Obat yang termasuk dalam top up INA-CBG:
Jenis obat yang termasuk dalam top up INA CBG ditetapkan oleh
Menteri.
c. Obat yang dapat ditagihkan di luar paket INA CBG, yaitu:
17
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 1) Obat untuk penyakit kronis di FKRTL;
2. Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 30 (tiga
puluh) hari sesuai indikasi medis.
3. Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan untuk:
a. penyakit kronis cakupan Program Rujuk Balik (Diabetes Melitus,
Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK), Epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke,
dan Syndroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain
yang ditetapkan oleh Menteri) yang belum dirujuk balik ke FKTP;
b. serta penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL.
4. Pemberian obat penyakit kronis di FKRTL diberikan dengan cara
sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan minimal untuk 7 (tujuh)
hari dan bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan
terpisah di luar paket INA-CBG serta diklaimkan sebagai tarif Non
INA-CBG, dan harus tercantum pada Forumularium Nasional.
5. Jumlah maksimal obat yang dapat diberikan mengikuti daftar
peresepan maksimal yang telah ditetapkan.
6. Obat kronis di FKRTL hanya untuk pelayanan RJTL saja; untuk obat
kronis yang diberikan pada pelayanan RITL sudah termasuk dalam
paket INA-CBG.
7. Perhitungan biaya obat dalam kemasan khusus:
a. Obat dalam kemasan tabung Inhaler: pembiayaan per tabung
inhaler sepenuhnya dibayar oleh BPJS Kesehatan.
b. Sediaan injeksi insulin:
1) Pembiayaan injeksi insulin mengikuti pola pembiayaan obat
kronis di FKRTL secara umum (biaya pen/cartridge untuk
kebutuhan sekurang-kurangnya 7 hari sudah termasuk dalam
paket INA-CBG). Agar dilakukan verifikasi jumlah
pen/cartridge/vial yang diperlukan sesuai dengan dosis insulin.
2) Dalam hal tidak dimungkinkan pembiayaan injeksi insulin sesuai
dengan ketentuan nomor 1) di atas, maka pembiayaan injeksi
insulin per pen/cartridge sepenuhnya ditanggung oleh BPJS
Kesehatan.
c. Obat injeksi Anti Hepatitis B Kronik atau Anti Hepatitis C Kronik:
yang diberikan pada kasus RJTL dapat ditagihkan secara fee for
service kepada BPJS Kesehatan.

18
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 d. Obat injeksi eritropoetin alfa dan beta sudah termasuk dalam
komponen paket INA-CBG
8. Harga obat di luar paket INA-CBG yang ditagihkan oleh Instalasi
Farmasi Rumah Sakit atau Apotek yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan mengacu pada ketentuan yang ditetapkan Menteri.
Ketentuan yang berlaku pada saat ditandatanganinya Perjanjian ini
yaitu mengacu pada harga dasar obat sesuai e-Catalogue ditambah
biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan kefarmasian
sebagaimana dimaksud adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali
harga dasar obat sesuai e-Catalogue atau harga yang ditetapkan oleh
Menteri. Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada
mengacu pada Peraturan Menteri yang berlaku
9. Obat program pemerintah yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
antara lain obat untuk penyakit:
a. HIV dan AIDS
b. Tuberculosis (TB)
c. Malaria
d. Kusta
e. Korban narkotika (rumatan methadon)
10. Pemberian obat untuk
kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dilakukan di fasilitas
kesehatan tingkat III. Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan
obat kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dengan
mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan kompetensi
sumber daya manusia kesehatan.
11. Penggunaan Obat di Luar
Fornas:
Pada pelaksanaan pelayanan kesehatan, penggunaan obat disesuaikan
dengan standar pengobatan program terkait dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Apabila dalam pemberian pelayanan
kesehatan, pasien membutuhkan obat yang belum tercantum di
Fornas, maka Penggunaan obat di luar Fornas di FKRTL hanya
dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Ketua Komite
Farmasi dan Terapi (KFT) dengan persetujuan Komite Medik dan
Kepala/Direktur Rumah Sakit, dan tidak dibebankan kepada peserta.
12. Dalam hal FKRTL
mengalami kendala ketersediaan obat sebagaimana yang tercantum
19
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 pada e-katalog maka dapat menghubungi Direktorat Bina Obat Publik
dengan alamat email: e_katalog@kemkes.go.id atau 081281753081
dan (021)5214872 atau nomor lain yang berlaku.
13. Setiap laporan kendala
ketersediaan obat harus disertai dengan informasi: nama, sediaan dan
kekuatan obat, nama pabrik obat dan nama distributor obat, tempat
kejadian (nama dan alamat kota/kabupaten dan propinsi, depo
farmasi/apotek/instalasi farmasi Rumah Sakit pemesan obat), tanggal
pemesanan obat, hasil konfirmasi dengan distributor setempat, hal-
hal lain yang terkait.
14. Pelayanan Kesehatan yang
tidak dijamin bagi Peserta Jaminan Kesehatan:
a. Pelayanan atau hal-hal lain yang tidak termasuk jaminan yang
ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut:
1) pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
2) pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam
keadaan darurat;
3) pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
4) pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang
ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
5) pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6) pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7) pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8) pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
9) gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat
dan/atau alkohol;
10) gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
11) pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);

20
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 12) pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
13) alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
14) perbekalan kesehatan rumah tangga berupa alat, bahan, atau
campuran bahan untuk pemeliharaan dan perawatankesehatan
untuk manusia, pengendali kutu hewan peliharaan, rumah
tangga dan tempat-tempat umum;
15) pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
16) pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah [preventable aduerse events); dan
17) Pelayanan kesehatan tertentu dan dukungan kesehatan untuk
kegiatan operasional Kemhan, TNI, dan Polri sebagaimana
dimaksud pada Peraturan Presiden Nomor 107 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Tertentu Berkaitan Dengan
Kegiatan Operasional Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional
Indonesia, Dan Kepolisian Negara Republik Indonesia:
a. Pelayanan kesehatan promotif dan preventif;
b. Pelayanan pemeriksaan kesehatan berkala anggota TNI dan
PNS Kementerian Pertahanan;
c. Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon peserta rehabilitasi
terpadu penyandang cacat personel Kementerian Pertahanan
dan TNI;
d. Pelayanan kesehatan rehabilitasi kecacatan personel
Kementerian Pertahanan dan TNI;
e. Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon PNS Kementerian
Pertahanan; dan
f. Pelayanan pemeriksaan kesehatan pendidikan pengembangan
PNS Kementerian Pertahanan;
g. Pemberian dukungan kesehatan latihan TNI;
h. Pemberian dukungan kesehatan operasi TNI;
i. Pemeriksaan kesehatan anggota TNI;
j. Pelayanan kesehatan akibat kegiatan latihan dan operasi TNI;
dan
k. Kegiatan promotif, preventif, dan rehabilitatif kesehatan.
18) pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
21
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 b. Masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah ditetapkan oleh
pejabat yang berwenang.
c. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf j, pengobatan dan
tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen)
sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf l, dan kejadian tak
diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events)
sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf p ditetapkan oleh
Menteri.

II.PROSEDUR PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS

1. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di
FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan
prosedur pelayanan rujukan tingkat lanjutan;
2. Peserta mengambil obat di Apotek dengan menyerahkan lembar
salinan SEP dan resep .
3. Petugas Apotek melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung lain
sesuai ketentuan yang berlaku dan melakukan pengecekan melalui
aplikasi yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA, kemudian
menyerahkan obat kepada Peserta.
4. Peserta menandatangani bukti pelayanan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN CABANG PIMPINAN APOTEK/RUMAH SAKIT
BANDUNG ………………..

dr. Herman Dinata M, AAAK …………………………………………

SENIOR MANAGER DIREKTUR

22
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM

PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS

1. Pengajuan klaim pelayanan obat Penyakit Kronis kepada BPJS

Kesehatan yaitu Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional
Kabupaten/Kota dilakukan oleh setiap FKRTL secara kolektif setiap
bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta Program
Jaminan Kesehatan.
2. Apotek mengirimkan secara resmi berkas tagihan klaim dalam bentuk
softcopy dan hardcopy dilengkapi dengan dokumen pendukung yang
dipersyaratkan dan di tandatangani oleh Pimpinan Apotek.
3. Terhadap berkas tagihan yang telah diterima, petugas verifikator
melakukan:
a. Melakukan perhitungan terhadap jumlah berkas klaim yang diajukan
dengan disaksikan oleh pihak Apotek.
b. Membuat Berita Acara Penerimaan Klaim/surat serah terima klaim
dan ditanda tangani oleh BPJS Kesehatan dan Apotek.
c. Melakukan pencatatan penerimaan klaim pada buku penerimaan
klaim/register klaim.
d. Melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang berlaku.
4. BPJS Kesehatan menerima berkas klaim dari Apotek secara lengkap.
Apabila terdapat kekurangan kelengkapan berkas klaim maka BPJS
Kesehatan mengembalikan Klaim ke Apotek untuk dilengkapi dengan
melampirkan Berita Acara Pengembalian Berkas Klaim.
5. Persyaratan pengajuan klaim pelayanan obat Penyakit Kronis dari
Apotek adalah sebagai berikut:
a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) yang
ditandatangani oleh Pimpinan Apotek;
2) softcopy luaran aplikasi BPJS Kesehatan;
3) kuitansi asli bermaterai cukup; dan
4) Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang
ditandatangani oleh Pimpinan Apotek.
23
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1. bukti pendukung yang memuat informasi tentang keabsahan
Peserta, resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik
sesuai dengan restriksi obat; dan
2. resep obat dan protokol terapi untuk obat Kemoterapi; dan
3. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi
Apotek dari BPJS Kesehatan.
6. Untuk pengajuan klaim pelayanan Obat untuk penyakit kronis,
kelengkapan khusus sebagaimana dimaksud pada poin 5 huruf b adalah
sebagai berikut:
a. bukti pendukung yang memuat informasi tentang keabsahan Peserta,
resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai
dengan restriksi obat;
b. resep obat dan protokol terapi untuk obat Kemoterapi; dan
c. data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi Apotek
dari BPJS Kesehatan.
7. Pembayaran Tagihan:
a. Batas waktu maksimal pengajuan klaim dari Apotek adalah 2
(dua) tahun setelah pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan lebih
dari (dua) tahun sejak berakhirnya pelayanan dan/atau berakhirnya
Perjanjian ini berhak untuk ditolak proses pembayarannya oleh BPJS
Kesehatan.
b. BPJS Kesehatan tidak bertanggung jawab untuk membayar
tagihan yang timbul karena Apotek memberikan fasilitas dan/atau
pelayanan kesehatan di luar yang menjadi hak Peserta.
c. Biaya transfer antar bank menjadi tanggungan Apotek.
d. Nomor Rekening yang akan digunakan untuk pembayaran
tagihan klaim biaya pelayanan kepada Apotek adalah sebagai berikut:
NAMA PADA REKENING :
NOMOR REKENING :
BANK :
CABANG :
a. Apotek harus memiliki Petugas administrasi klaim untuk melakukan
input tagihan pelayanan ke dalam software atau Aplikasi Apotek yang
berlaku.
b. Tugas dan tanggung jawab Apoteker adalah menegakkan dan
menuliskan diagnosis utama, diagnosis sekunder dan
24
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 tindakan/prosedur yang telah dilaksanakan serta membuat resume
medis pasien secara lengkap, jelas dan spesifik selama pasien dirawat
di rumah sakit.
8. Apabila dalam pengajuan klaim/tagihan oleh Apotek terdapat
klaim/tagihan yang bermasalah (dispute claim) maka berhak untuk
menangguhkan pembayaran atas klaim/tagihan yang bermasalah
tersebut. Penyelesaian dispute claim mengacu pada regulasi yang
berlaku.
9. Dalam hal terjadi ketidaksesuaian pada saat verifikasi administrasi atau
verifikasi pelayanan maka BPJS Kesehatan berhak melakukan
konfirmasi kepada FKRTL dan Peserta dan secara tertulis dengan
menggunakan lembar konfirmasi.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN CABANG PIMPINAN APOTEK/RUMAH SAKIT
BANDUNG ………………..

dr. Herman Dinata M, AAAK …………………………………………

SENIOR MANAGER DIREKTUR

25
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
Tanggal Kredensialing/Rekredensialing :

A. Profil Apotek
1. Nama Apotek :
1. Kepemilikan :
2. Alamat :

B. Pemenuhan Kriteria Wajib

1. Surat Ijin Operasional Apotek

Nomor Masa Berlaku

2. Surat Ijin Praktik Tenaga Kefarmasian dan Tenaga Penunjang lain

No. Nama Profesi Nomor Surat Masa Berlaku

Ijin Praktek

C. Kriteria Teknis
Salinan Hasil Kredensialing/Rekredensialing, termasuk Komitmen
Pelayanan (dilampirkan).

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN CABANG PIMPINAN APOTEK/RUMAH SAKIT
26
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 BANDUNG ………………..

dr. Herman Dinata M, AAAK …………………………………………

SENIOR MANAGER DIREKTUR

27
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Lampiran IV Perjanjian

Nomor :
Nomor :

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan ……….
……………, yaitu sebagai berikut:
Berkas Pengajuan Soft copy Pengajuan Keterangan
Jenis
Pelayanan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah Kasus Jumlah Biaya

Kronis

Jumlah
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan
KCU/KC/KLOK ....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

Pimpinan Apotek……..,

(…………………………………………)
NIP/NRP/….

* kolom tandatangan diisi dengan nama jelas dan di stempel instansi

* lampiran jumlah berkas dan pengajuan per tanggal

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN CABANG PIMPINAN APOTEK/RUMAH SAKIT
BANDUNG ………………..

dr. Herman Dinata M, AAAK …………………………………………

SENIOR MANAGER DIREKTUR

28
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :
FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)
NIP/NRP/Nomor : (4)
Pegawai
Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap
diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan

menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian
tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (6)

Yang bertanda tangan

Materai 6000

................................................................ (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.

29
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4).
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
BPJS KESEHATAN CABANG PIMPINAN APOTEK/RUMAH SAKIT
BANDUNG ………………..

dr. Herman Dinata M, AAAK …………………………………………

SENIOR MANAGER DIREKTUR

Lampiran VI Perjanjian
30
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Nomor :
Nomor :

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini ……..tanggal……… bulan ……………… tahun ....., Apotek …..... mengajukan
klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang/KLOK ………………………. untuk klaim bulan pelayanan
………………..tahun ...... dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan Keterangan

Jenis
Pelayanan
Jumlah Kasus Jumlah Biaya Jumlah Kasus Jumlah Biaya

Kronis

Jumlah
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOK ....... sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Jakarta, ……………. 2017
Penerima Klaim, Pengaju Klaim
Verifikator, Apotek………………………

(...........................) (…………………………………….)
NPP : ...... NIP/ NRP : ……………………….
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
BPJS KESEHATAN CABANG PIMPINAN APOTEK/RUMAH SAKIT
BANDUNG ………………..

dr. Herman Dinata M, AAAK …………………………………………

SENIOR MANAGER DIREKTUR

Lampiran VII Perjanjian

31
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Nomor :
Nomor :

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

BULAN PELAYANAN……….

Pada hari ini ……………….. bulan ……………… tahun .......... setelah pihak BPJS Kesehatan
KCU/KC/KLOK ...... melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak
………………………. pada bulan pelayanan ……………….. 2017, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai
berikut:
Status Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah
No
Verifikasi Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya

1 Layak

2 Tidak Layak

3 Pending
*)Adapun rinciannya terlampir
dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak …… kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp.
…………………. (Terbilang: …………………………………………….) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak …………… kasus dengan jumlah biaya sebesar
Rp …………………… (Terbilang : …………………………………………….) tidak dapat dibayarkan karena tidak
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute) sebanyak ….. kasus
dengan jumlah biaya sebesar Rp………………. (Terbilang:……………………………..) belum dapat kami
bayarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan
terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
………………., ……………. 2017
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Ka Bidang PMR Cabang ..........., Apotek………………………………

(...........................) (………………………………………………….)
NPP : ...... NIP/ NRP : ……………………………….

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN CABANG PIMPINAN APOTEK/RUMAH SAKIT
BANDUNG ………………..

dr. Herman Dinata M, AAAK …………………………………………

SENIOR MANAGER DIREKTUR
32
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
 Lampiran VIII Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM

Berdasarkan Surat Pengajuan Klaim ……Nomor…………….tanggal……………………maka pada hari
ini……………..tanggal……………..bulan………….tahun dua ribu………………..kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama :
Jabatan : Verifikator 1
2. Nama :
Jabatan : Verifikator 2
Telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaian secara langsung terhadap berkas pelayanan program
Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan untuk bulan pelayanan……..yang dilaksanakan oleh ……….dan dengan memperhatikan
(*menyesuaikan kondisi daerah masing-masing):
a. ……………………….. (regulasi 1)
b. Dst
Untuk itu menyatakan belum dapat dibayarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan pedoman serta regulasi
yang berlaku yaitu :
No Alasan Ketidak sesuaian Status* Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Keterangan

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Yang Menyatakan:
1. ……………………………….( nama jelas) …………………tanda tangan
2. ……………………………….( nama jelas) …………………tanda tangan

Mengetahui,
Ka. Bidang PMR Cabang ...........,

(……………………………………………)
Catatan :
Status Pending: Berkas yang tidak sesuai tersebut diperbaiki sesuai dengan kaidah dan regulasi yang sesuai dan dapat
diajukan kembali pada bulan pelayanan selanjutnya selambat-lambatnya 2 (dua) tahun masa kadaluarsa klaim.
Status Tidak Layak: Berkas klaim tidak dapat dibayarkan BPJS Kesehatan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN CABANG PIMPINAN APOTEK/RUMAH SAKIT
BANDUNG ………………..

dr. Herman Dinata M, AAAK …………………………………………

33
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II
SENIOR MANAGER DIREKTUR

34
PARAF PARAF
PIHAK I PIHAK II