SURAT PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN SURAT PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................. Nama : ..................................................................

No Identitas : .................................................................. No Identitas : ..................................................................
Alamat : .................................................................. Alamat : ..................................................................
................................................................. .................................................................
Hubungan dengan pasien : Ayah/Ibu/Kakak/Adik/Anak./ .................. Hubungan dengan pasien : Ayah/Ibu/Kakak/Adik/Anak./ ..................
No. Telepon / HP : .................................................................. No. Telepon / HP : ..................................................................
Adalah benar merupakan penanggung jawab pasien : Adalah benar merupakan penanggung jawab pasien :
Nama Pasien/MR : .................................................................. Nama Pasien/MR : ..................................................................
Nama Penjamin : ... Nama Penjamin : ...
Nomor Polis/Kartu : .................................................................. Nomor Polis/Kartu : ..................................................................
Jenis kelamin : L/P Usia : .Tahun Jenis kelamin : L/P Usia : .Tahun
Alamat : .................................................................. Alamat : ..................................................................
................................................................. .................................................................
Hubungan dengan Pasien : Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/..................... Hubungan dengan Pasien : Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/.....................
Menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk membayar kepada xxx. Menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk membayar kepada xxx.
1. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul diluar batas jaminan Polis 1. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul diluar batas jaminan Polis
2. Seluruh biaya perawatan jika ternyata jenis penyakit / diagnosis termasuk dalam Daftar 2. Seluruh biaya perawatan jika ternyata jenis penyakit / diagnosis termasuk dalam Daftar
Pengecualian Polis Pengecualian Polis
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan tersebut diatas. Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan tersebut diatas.

Bekasi, ......................., 20... Bekasi, ......................., 20...

Yang membuat pernyataan Petugas Rumah Sakit Yang membuat pernyataan Petugas Rumah Sakit

(.) (......) (.) (......)