Dra. Yulia Trisna, Apt., M.

Pharm
Pendidikan:
 Apoteker (Universitas Indonesia), Master Farmasi Klinik (Universiti Sains Malaysia)

Jabatan Sekarang:
 Koordinator Produksi, Pendidikan, Penelitian dan Pengembangan Instalasi Farmasi,
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
 Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)

Pengalaman Kerja:
 Kepala Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (2007-2015)
 Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi RSCM (1999-2017)
 Ketua Pokja MPO/MMU RSCM (2011-2016)
 Pengajar pada: Program Apoteker UI, Unand, Magister Farmasi UI, Magister Farmasi
Klinik UGM, Program CPD HISFARSI, IAI

Pengalaman Organisasi:
 Ketua Bidang Diklit PP HISFARSI
 Anggota Kompartemen Manajemen Farmasi Rumah Sakit PP PERSI
 • IGD, atau
ADMISI • Poliklinik

• Ruang Rawat Inap

• +/- ICU/HCU
RAWAT • +/- OK
INAP

• Pulang
DISCHARGE
Tn. NP 75 tahun, masuk RS dengan keluhan utama
hematemesis melena. Sebelum dirawat pasien rutin minum
obat Clopidogrel, Aspirin, Atorvastatin, dan Candesartan.
Pasien menderita hipertensi dan riwayat pemasangan stent.
Selama dirawat dokter menghentikan penggunaan
Clopidogrel dan Aspirin.
Pasien dipulangkan dengan resep Bisoprolol dan Omeprazol.
Obat yang rutin digunakan sebelum masuk RS tidak
diresepkan.
Pasien ragu apakah obat-obat tersebut diteruskan atau tidak.
Ny. YZ, 70 tahun, dengan riwayat DM tipe 2, masuk IGD karena
jatuh dan menurun kesadarannya. Pasien juga didiagnosis
Pneumonia dan harus dirawat di RS. Saat di IGD pasien antara
lain mendapatkan Ceftriaxon inj. dan Ranitidin inj
Keesokan harinya pasien dipindahkan ke ruang rawat, dokter di
ruang rawat meresepkan Levofloxacin drip, Omeprazol inj. Tanpa
melihat obat-obat yang digunakan pasien dari IGD.
Kejadian Diskrepansi :
 Admission 22 %
 Transfer 66 %
 Discharge 12 %

Santell J. Journal of Qual and Patient Saf. 2006;32:225-9

•
Proses mendapatkan dan memelihara daftar semua
obat (resep dan non-resep) yang sedang pasien
gunakan secara akurat dan rinci, termasuk dosis dan
frekuensi, sebelum masuk RS dan membandingkannya
dengan resep/instruksi pengobatan ketika admisi,
transfer dan discharge, mengidentifikasi adanya
diskrepansi dan mencatat setiap perubahan, sehingga
dihasilkan daftar yang lengkap dan akurat.

(The Institute for Healthcare Improvement, 2005)

• Mencegah kesalahan penggunaan obat (omission,
duplikasi, salah obat, salah dosis, interaksi obat)
• Menjamin penggunaan obat yang aman dan efektif

Medication Safety

Patient Safety
Standar
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
SNARS edisi 1

Standar 4:
• EP 3:
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi
obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan
sebelum pulang. (D,W)
 PMK No. 72 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

Pelayanan farmasi klinik:

1. Pengkajian dan pelayanan resep
2. Penelusuran riwayat penggunaan obat
3. Rekonsiliasi obat
4. Pelayanan informasi obat (PIO)
5. Konseling
6. Visite
7. Pemantauan terapi obat (PTO)
8. Monitoring efek samping obat (MESO)
9. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
10. Dispensing sediaan steril
11. Pemantauan kadar obat dalam darah (PKOD)
• Rekonsiliasi obat saat admisi

Penelusuran riwayat penggunaan obat sebelum admisi

• Rekonsiliasi obat saat transfer

• Rekonsiliasi obat saat pasien akan pulang

LANGKAH-LANGKAH REKONSILIASI OBAT

•Dapatkan riwayat penggunaan obat

1 (Best Possible Medication History)

•Konfirmasi akurasi riwayat penggunaan

obat dengan cara memverifikasi
beberapa sumber data (rekam medis
2 admisi sebelumnya, catatan
pengambilan obat di apotek, obat yang
dibawa pasien)
•Bandingkan (Rekonsiliasi) riwayat
penggunaan obat dengan
resep/instruksi pengobatan
3 •Jika ada diskrepansi, lakukan klarifikasi
dengan penulis resep
•Catat hasil klarifikasi

•Komunikasikan ke Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) terkait
4 •Berikan informasi obat yang akurat
ke pasien
 JENIS DISKREPANSI

 Disengaja, tapi tidak dicatat:

◦ Dokter memang bermaksud
menambah/mengganti/ menghentikan obat,
tetapi maksudnya ini tidak dicatat secara jelas.

 Tidak disengaja , salah dalam pencatatan

◦ Dokter secara tidak sengaja mencatat secara
salah,
Contoh: yang dimaksud Captopril tablet 25 mg 2X1
tetapi tercatat Captopril tablet 12,5 mg 2X1
 • Proaktif

• Retroaktif
Sumber: The High5S Project WHO, 2007
Sumber: The High5S Project WHO, 2007
 ALUR REKONSILIASI SAAT TRANSFER

Sumber: The High5S Project WHO, 2007

ALUR REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE

Sumber: The High5S Project WHO, 2007

• Obat-obat yang pernah dan sedang digunakan
pasien sebelum dirawat di RS
• Riwayat alergi
• Efek samping
• Medication error (ketidakpatuhan,
mismanajemen obat di rumah)
• Cek silang dengan sumber informasi lain
 the best possible medication history
• Pasien/keluarga tidak ingat obat dan regimennya
• Stress karena perpindahan perawatan
• Awam tentang kesehatan
• Kendala bahasa, budaya
• Hubungan pasien/keluarga dengan dokter, apoteker
• Tingkat keterampilan tenaga kesehatan dalam
mewawancarai pasien/keluarga
• Keterbatasan waktu
• Akurasi dan kelengkapan riwayat penggunaan obat dari
sumber lain
• Aksesibilitas daftar obat pada akhir pekan
 Low health literacy
Lakukan “Universal Precaution”
 Cognitively impaired

• Gunakan bahasa sederhana

• Gunakan metode “Teach-back”
• Gunakan beberapa media

 External transfer case • Komunikasi antar setting yang

baik
• Evaluasi terapi

• Memutuskan terapi obat: teruskan,

hentikan, tambahkan, modifikasi regimen
obat

• Evaluasi apakah monitoring sudah

dilakukan dengan benar
• Harus dilakukan setiap akan menuliskan resep
• Memastikan informasi yang akurat
tentang obat-obat yang digunakan

• Mengidentifikasi adanya diskrepansi

• Menindaklanjuti diskrepansi:

KOMUNIKASI !!!

• Konseling pasien
Konseling Pasien

• Memastikan pasien
memahami tentang obat-
obat yang digunakannya.
• Pasien mau dan mampu
menggunakan obat
sesuai rejimen yang telah
ditetapkan.
 Sistem TI

Mempermudah rekonsiliasi obat:

 Riwayat penggunaan obat

tersimpan dalam sistem
 Komunikasi dapat dilakukan
secara elektronik
 Pendokumentasian cepat dan
jelas
REKONSILIASI OBAT DALAM BERBAGAI TINGKAT INTENSITAS
Penggunaan obat sebelum admisi
Ya, dengan rincian sebagai berikut : Tidak menggunakan obat sebelum admisi
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
(Meliputi : obat Resep dan Non resep)
Perubahan
No. Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Pemberian Tindak Lanjut Oleh DPJP
Aturan Pakai
□ Lanjut aturan pakai sama
1 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
2 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
3 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
4 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
5 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
6 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
7 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
8 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
9 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
10 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop

Tanggal/Pukul: Rekonsiliasi obat saat admisi:

Membandingkan antara:
Yang Melakukan Rekonsiliasi Obat : - Daftar penggunaan obat sebelum admisi dengan
Resep/Instruksi Pengobatan saat admisi

(Nama Jelas dan Tanda tangan)

 REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER
OBAT YANG SEDANG DIGUNAKAN TINDAK LANJUT OLEH PERUBAHAN ATURAN
CARA
No. NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI DOKTER PENERIMA PAKAI
PEMBERIAN
□ Lanjut aturan pakai sama
1 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
2 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
3 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
4 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
5 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
6 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
7 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
8 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
9 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
10 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop

Tanggal/Pukul: Rekonsiliasi obat saat transfer:

Yang Melakukan Rekonsiliasi Obat : Membandingkan antara:
- Daftar Penggunaan Obat sebelum admisi
- Daftar Penggunaan Obat dari Ruang Rawat Sebelumnya
- Resep/Instruksi Pengobatan di Ruang Rawat Sekarang
(Nama Jelas dan Tanda tangan)
 REKONSILIASI OBAT SAAT DISCHARGE

No. Nama Obat Aturan Pakai Rekonsiliasi Obat Aturan Pakai Obat Pulang

□ Lanjut aturan pakai sama

□ Lanjut aturan pakai berubah
1
□ Stop
□ Obat Baru
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
2
□ Stop
□ Obat Baru
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
3
□ Stop
□ Obat Baru
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
4
□ Stop
□ Obat Baru
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
5
□ Stop
□ Obat Baru
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
6
□ Stop
□ Obat Baru

Tanggal/Pukul: Rekonsiliasi obat saat discharge:

Membandingkan antara:
Yang Melakukan Rekonsiliasi Obat : - Daftar Penggunaan Obat sebelum admisi
- Daftar Penggunaan Obat 24 jam terakhir
- Resep obat pulang

(Nama Jelas dan Tanda tangan)