ALGORITMA NARANJO

Scale
No Pertanyaan Tidak
Ya Tidak
Diketahui
Apakah ada laporan efek samping obat yang
1 0
serupa ?
Apakah efek samping obat terjadi setelah
2 0
pemberian obat yang dicurigai?
Apakah efek samping obat membaik setelah obat
3 0
dihentikan atau obat antagonis khusus diberikan
Apakah Efek Samping Obat terjadi berulang
4 0
setelah obat diberikan kembali?
Apakah ada alternative penyebab yang dapat
5 menjelaskan kemungkinan terjadinya efek 0
samping obat?
Apakah efek samping obat muncul kembali ketika
6 0
plasebo diberikan?
Apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam
7 darah atau cairan tubuh lainnya dengan 0
konsentrasi yang toksik?
Apakah efek samping obat bertambah parah ketika
8 dosis obat ditingkatkan atau bertambah ringan 0
ketika obat diturunkan dosisnya?
Apakah pasien pernah mengalami efek samping
9 obat yang sama atau dengan obat yang mirip 0
sebelumnya?
Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi
10 0
dengan bukti yang obyektif?
Total Score
NARANJO PROBABILITY SCALE:
Score Category
9+ Highly probable
5-8 Probable
1-4 Possible
0- Doubtful

FORMULIR PELAPORAN EFEK Kode Sumber Data :

SAMPING OBAT
PENDERITA
 Nama (Singkatan) Umur Suku : Berat Badan Pekerjaan :
…………………… : ……………… : …………………
… …… … …………… …
… …
Kelamin (beri Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
tanda X) : (Beri Tanda X) :
Sembuh
Pria.......................
Meninggal
Wanita :
Sembuh dengan
Hamil.................... gejala sisa
Tidak hamil.......... Belum sembuh
Tidak tahu........... Tidak Tahu
Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :

Gangguan Ginjal Kondisi Medis

Lainnya
Gangguan Hati Faktor Industri,
pertanian, kimia
Alergi Lain-lain

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk/manifestasi Saat/Tanggal mula Kesudahan E.S.O. (beri tanda X) :
E.S.O. yang terjadi : terjadi : Tanggal:……………………………

Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

OBAT
Nama Bentuk No. Beri Pemberiaan
 tanda
(Nama X
Dagang/Na untuk Tgl. Indikasi
Sediaa Bet Car Dosis/ Tgl.Mu
ma obat Akhi Pengguna
n s a Waktu la
Generik/Pab yang r an
rik/IF) dicurig
ai
1. ……… …. ………
………… …. ….
…
2. ……… …. ………
………… …. ….
…
3. ……… …. ………
………… …. ….
…
4. ……… …. ………
………… …. ….
…
5. ……… …. ………
………… …. ….
…
6. ……… …. ………
………… …. ….
…
7. ……… …. ………
………… …. ….
…
8. ……… …. ………
………… …. ….
…
9. ……… …. ………
………… …. ….
…
10………… ……… …. ………
…………… …. ….
Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan
Data Laboratorium (bila ada).
timbulnya Efek Samping Obat, reaksi
setelah obat dihentikan, pengobatan yang Tgl. Pemeriksaan :
diberikan untuk mengatasi ESO)
…………………..., tgl..……..20….
Tanda Tangan Pelapor

(………………………….)