BERITA ACARA

PENYERAHAN OBAT/SEDIAAN FARMASI KADALUWARSA

DARI INSTALASI FARMASI KE TPS LIMBAH B3

Pada hari ini, ……….. tanggal ………. bulan ………. tahun ………. (tgl-bulan-
tahun) telah dilakukan penyerahan obat/sediaan farmasi yang sudah
kadaluwarsa dari Instalasi Farmasi ke TPS Limbah B3 dengan rincian sebagai
berikut :

NAMA JENIS
NO JUMLAH JUMLAH
OBAT/SEDIAAN (SIRUP, TABLET,
. (TABLET) (Kg)
FARMASI KAPSUL, DLL.)
1
2
3
4
Total

Untuk selanjutnya, obat/sediaan farmasi tersebut di atas akan diangkut untuk

dimusnahkan oleh pihak ketiga (transporter dan/atau pengelola limbah B3)
yang telah bekerja sama dan mempunyai legalitas.

Demikian berita acara ini dibuat.

Yang menyerahkan, Yang Menerima,

Kepala Instalasi Farmasi Penanggung Jawab TPS LB3

_______________________ __________________________