FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................. Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : .............................
Nama Pasien : .................................... Tgl Lahir/Umur : .............................
Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : ............................. Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : .............................
Nomor RM : ..................................... Ruang/Klinik : .............................
Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : .............................. Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ..............................
Nama Dokter: ..................................... Diagnosis : ..............................
TB/BB : ..................................... Apoteker : .............................. TB/BB : ..................................... Apoteker : ..............................
TB/BB : ..................................... Apoteker : ..............................
TELAAH RESEP TELAAH RESEP
TELAAH RESEP Paraf Paraf
Paraf Ya Tidak Ket / tindak lanjut Ya Tidak Ket / tindak lanjut
Ya Tidak Ket / tindak lanjut Petugas Petugas
Petugas
Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan
Kejelasan tulisan Resep Resep
Resep Kelengkapan Kelengkapan
Kelengkapan Administrasi Resep Administrasi Resep
Administrasi Resep Kesesuaian Kesesuaian
Kesesuaian persyaratan persyaratan
persyaratan farmasetis farmasetis
farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis : Kesesuaian persyaratan klinis :
Kesesuaian persyaratan klinis :
 Tepat pasien  Tepat pasien
 Tepat pasien
 Tepat Obat  Tepat Obat
 Tepat Obat
 Tepat Dosis  Tepat Dosis
 Tepat Dosis
 Tepat Rute  Tepat Rute
 Tepat Rute
 Tepat Waktu  Tepat Waktu
 Tepat Waktu
 Duplikasi  Duplikasi
 Duplikasi
 Alergi  Alergi
 Alergi
 Interaksi Obat  Interaksi Obat
 Interaksi Obat
 Berat Badan  Berat Badan
 Berat Badan (pasien anak) (pasien anak)
(pasien anak)  Tinggi Badan  Tinggi Badan
 Tinggi Badan (Kemoterapi) (Kemoterapi)
(Kemoterapi)  Kontraindikasi  Kontraindikasi
 Kontraindikasi Lainnya Lainnya
Lainnya
TELAAH OBAT TELAAH OBAT
TELAAH OBAT Paraf Paraf
Paraf Ya Tidak Ket / tindak lanjut Ya Tidak Ket / tindak lanjut
Ya Tidak Ket / tindak lanjut Petugas Petugas
Petugas Nama Obat dengan Nama Obat dengan
Nama Obat dengan Resep Resep
Resep Jumlah/Dosis Obat Jumlah/Dosis Obat
Jumlah/Dosis Obat dengan Resep dengan Resep
dengan Resep Rute Pemberian Obat Rute Pemberian Obat
Rute Pemberian Obat dengan Resep dengan Resep
dengan Resep Waktu & Frekuensi Waktu & Frekuensi
Waktu & Frekuensi Pemberian dg Resep Pemberian dg Resep
Pemberian dg Resep