PELAPORAN INSIDEN KESALAHAN OBAT

Kode Nomor : 023 / JANGMED-Farmasi No. Revisi : 00 Halaman : 1/2

Ditetapkan :
SPO
Administrasi
Tanggal Terbit : / 04 / 2013
Pelayanan
dr. Binsar P. Simorangkir dr. Hasmoro
Direktur Medis Direktur Utama

PENGERTIAN 1. Pelaporan insiden kesalahan obat adalah suatu sistem untuk mendokumentasi laporan insiden
kesalahan obat, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
2. Insiden kesalahan obat termasuk insiden keselamatan pasien yaitu setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien,
dalam proses peresepan penginputan, peracikan, pengemasan, distribusi, penggunaan,
penyimpana dan pengawasan obat.
3. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
4. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
5. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera
6. Kejadian potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden
7. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Kronologis adalah ilmu yang mempelajari waktu timbulnya suatu kejadian pada waktu tertentu.
Penjelasan suatu tahapan kejadian yang dibuat oleh petugas yang bersangkutan, biasanya berupa
narasi, dan petugas yang membuat dapat lebih dari 1 (satu) orang.

TUJUAN Menurunkan insiden kesalahan obat untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
Instalasi Farmasi.

KEBIJAKAN 1. Setiap kesalahan pemberian obat wajib dilaporkan oleh petugas yang menemukan atau terlibat
langsung dengan kejadian tersebut kepada atasannya
2. Kesalahan obat yang termasuk KTD, KNC, KTC, KPC dan sentinel dilaporkan tepat waktu
menggunakan format laporan yang telah distandarkan oleh rumah sakit.

PROSEDUR 1. Identifikasi kasus insiden kesalahan obat dengan segera

2. Semua staf yang terkait dengan insiden membuat laporan kronologis dalam waktu 1x24 jam
dengan menggunakan formulir pada lampiran 1, kemudian segera serahkan kepada kepala
instalasi / kepala pelayanan / kepala perawat ruangan
3. Setelah mempelajari laporan kronologis dari semua staf yang terkait, kepala instalasi / kepala
pelayanan / kepala perawat ruangan segera melakukan “risk grading” dengan menggunakan
panduan Risk Grading Matrix pada lampiran 2.
4. Kemudian buat laporan insiden keselamatan pasien (IKP) dalam waktu 2 x 24 jam, dengan
menggunakan formulir pada lampiran 3.
5. Serahkan laporan kepada sekretaris Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
6. Lakukan investigasi sederhana dalam waktu 1 (satu) minggu, atau RCA (Root Cost Analysis) 2
minggu dengan menggunakan formulir 4 dan 5
7. Serahkan laporan hasil investigasi sederhana atau RCA kepada sekretaris Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KPRS)

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI HERMINA HOSPITAL GROUP SECARA TERTULIS *
Halaman 1
 PELAPORAN INSIDEN KESALAHAN OBAT
Kode Nomor : 023 / JANGMED-Farmasi No. Revisi : 00 Halaman : 2/2
Ditetapkan :
SPO
Administrasi
Tanggal Terbit : / 04 / 2013
Pelayanan
dr. Binsar P. Simorangkir dr. Hasmoro
Direktur Medis Direktur Utama
8. Setelah mendapatkan rekomendasi dari tim KPRS, kepala kepala instalasi / kepala pelayanan /
kepala perawat ruangan mensosialisasikan serta mengkoordinir pelaksanaan rekomendasi
tersebut.

UNIT TERKAIT Bidang Penunjang Medis : Instalasi Farmasi / Bidang Pelayanan Medis / Bidang Keperawatan

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI HERMINA HOSPITAL GROUP SECARA TERTULIS *
Halaman 2