KLINIK UTAMA MITRAKITA KLINIK UTAMA MITRAKITA

JL. Puspanjolo Barat Raya No. 45 JL. Puspanjolo Barat Raya No. 45
Semarang 50141 Semarang 50141
Telp. 024 7618718 Telp. 024 7618718

FORMULIR PENGKAJIAN RESEP FORMULIR PENGKAJIAN RESEP

KLINIK MITRAKITA KLINIK MITRAKITA
Pengkajian Ya Tidak Keterangan
Kelengkapan Penulisan resep
 Nama Dokter Penulis Resep
 Tgl Penulisan Resep
 SIP Dokter Penulis Resep
 Nama, Tgl lahir/umur Pasien
Kejelasan Tulisan Resep
BB Untuk pasien Anak
Farmasetis
 Nama, bentuk, kekuatan,
Jumlah Obat
 Signa/Aturan pakai Obat
Farmasi Klinik
Tepat Obat
Tepat Dosis
Tepat Rute
Tepat Waktu
Duplikat
Alergi Obat
Interaksi Obat
Kontra Indikasi
Nama dan TTD Penelaah

Pengkajian sebelum Obat di serahkan

Telaah Obat
Nama Obat dengan resep
Jumlah/Dosis dengan resep
Rute dengan resep
Waktu dan frekuensi Penggunaan
dengan resep
Nama dan TTD Penelaah
Pengkajian
Kelengkapan Penulisan resep
 Nama Dokter Penulis Resep
 Tgl Penulisan Resep
 SIP Dokter Penulis Resep
 Nama, Tgl lahir/umur Pasien
Kejelasan Tulisan Resep
BB Untuk pasien Anak
Farmasetis
 Nama, bentuk, kekuatan,
Jumlah Obat
 Signa/Aturan pakai Obat
Farmasi Klinik
Tepat Obat
Tepat Dosis
Tepat Rute
Tepat Waktu
Duplikat
Alergi Obat
Interaksi Obat
Kontra Indikasi
Nama dan TTD Penelaah

Pengkajian sebelum Obat di serahkan

Telaah Obat
Nama Obat dengan resep
Jumlah/Dosis dengan resep
Rute dengan resep
Waktu dan frekuensi Penggunaan
dengan resep
Nama dan TTD Penelaah