KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK NAYAKA HUSADA O6

NOMOR KNH/O29/SK/I/2O23

TENTAN G
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK,

Menimbang : a. bahwa dalam menuruang pelaksanaan pelayanan

kesehatan diperlukan sebuah pedoman rekam medis
yang berisi proses asuhan, Catatan Perkembangan
PaSien, man劉emen Sebagai dokumentasi yang sah
SeCara hukum, riset dan pendidikan untuk me叩amm
Ke sehatan yang bertanggung J aWab dan
berke sinambungan ;
b. bahwa rekam medis Sebagai dokumen yang sah harus
memiliki pedoman retensi (Penyimpanan) yang
konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan
Pe nylmPanan ;
C. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b maka
Perlu, ditetapkan dengan surat keputusan Pimpinan
Klinik Umum dan Gigi Nayaka Husada O6 tentang
Rekam Medis di Klinik Umum dan Gigi Nayaka Husada
O6.

Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia No 29 Tahun 2OO4

tentang Praktik Kedokteran;
b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara RI tahun 2OO9 Nomor 144,
tambahan Lembaran Nomor 5O63;
C. Undang-undang Republik Indonesia Nomor O8 Tahun
20 1 6 tentang Penyandang Disabilitas;
d. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik;
e. Permenkes Nomor l l Tahun 2O17 tentang Keselamatan
Pasien;
f. Permenkes Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
PuSat, Kesehatan Masyarakat, Klinik,Laboratorium
Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PEMIMPIN KLINIK NAYARA HUSADA O6

TENTANG KEBIJAKAN PENYELANGGARAAN PELAYANAN
REKAM MEDIS DI KLINIK NAYAKA HUSADA O6.

KESATU Penyelenggaraan rekam medis terhadap rekam medis Klinik

Nayaka Husada O6 sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KED UA Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
Sebagaimana mestinya.

REKAM蘭ED量S
I. Re量am舶edis

l.宣 De館重isi
Rekam medis adalah berkas yang be正si catatan dan dokuinen antara
lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, PengObatan yang telah
diberikan, Serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien;
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter glgl mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada
PaSien dalam rangka palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis
berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk
elektronik sesuai ketentuan.

1.2 Kepem誠意an
Semua berkas rekam medis adalah milik klinik, Sedangkan isi
(ringkasan rekam medis dan lampiran dokumen) adalah milik
PaSien. Ringkasan rekam medis dapat dicatat, dikopi pasien atau
Orang yang diberikan kuasa/ persetujuan oleh pasien.

1.3 Tata Cam Pe種ye量e細gg劃aan Reham蘭edis

Dokter dan dokter gigi wajib mengisi atau menulis semua pelayanan
Praktik ke dalam rekam medis secara lengkap dan menulis nama,
Waktu, dan memberikan tanda tangan. Bila rekam medis
menggunakan teknoIogi informasi elektronik maka kew萄iban
membubuhi tanda tangan diganti dengan nomor identitas
Pribadi/ personal ident脆cation number (PIN) ;
Bila teIjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis maka catatan
dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun. Bila teIjadi perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam
medis dilakukan dengan pencoretan dan kemudian diparaf petugas
kesehatan yang bersangkutan;
1.4 Isi Rek穐m蘭edis
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat
Catatan / dokumen tentang:
1) Data identitas pasien・
2) Anamnesis paslen
3) Hasil pemeriksaan fisik
4) Hasil peme正ksaan penur寄ang
5) catatan diagnosis/masalah
6) Rencana Penatalaksanaan
7) Catatan tindakan/PengObatan
8) Edukasi pasien dan keluarga
9) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien・
1O) Untuk Kasus Gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
l l) Perset巾uan Tindakan bila perlu
12) Tanggal , Waktu dan tandatangan diberikan pada setiap
kegiatan.

B. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat catatan rekam medis
maka tenaga kesehatan lain yang memberikan i)elayanan
langsung kepada pasien dapat membuat rekam medis atas
Pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi.

1.5 Penyimpanan reham Medik ,

1. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (1ima) tahun dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan. ¥
2. Setelah batas waktu 5 (1ima) tahun dilampaui maka rekam ¥
medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan
PerSetujuan medis.
3. Ringkasan pulang dan perset巾uan medis harus disimpan
untuk jangka waktu lO (SePuluh〉 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan dimaksud.
4. Penanggungjawab berkas rekam medis bertanggungJaWab atas
Pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis・
5. Penyimpanaan rekam medis dan ∴ringkasan pulang
dilaksanakan oleh petugas rekam medis Klinik Aura Medika.

1.6 A聴es terhadap Rekam medis dan Kerahasiaan Re血m Medis

Untuk meI互amin kerahasiaan informasi pasien, Perlu ditentukan
iden舶kasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang mem揖ki akses
terhadap isi rekam medis pasien・
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepen也ngan lain
harus sesuai aturan dan dicatat dalam pencatatan peml刊aman
rekam medis.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis’riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien han]S く埴aga

kerahasiaannya oleh seluruh karyawan Klinik.
3. Informasi tentang iden血as, diagnosIS, nWayat Penyakit, riwayat

Pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :

a. Untuk kepen也ngan kesehatan pasien;
b・ Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
C・ Permintaan dan/atau perset可uan pasi6n sendiri;
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan
Perundang-undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, Pendidikan, audit medis
SeParもang tidak menyebutkan identitas pasien. ¥
4. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan
riwayat pelayanan telah diberikan sesuai dengan prosedur dan
ketentuan yang berlaku pada rekam medis.
5・ Permintaan rekam medis untuk t可uan sebagaimana yang
dimaksud’Pada point 3 harus di宣akukan secara tertulis kepada

PlmPman Pelayanan kesehatan.

6. Per互elasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien
atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. -ハ
7・ Pimpinan Klinik dapat me可elaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang置undangan.
8. Dalam mer互aga kerahasiaan rekam medik berlaku ketentuan
Sebagai berikut : ’
a. Se缶ap informasl yang bers脆t medis yang dimiliki klinik, tidak
boleh disebarkan pegawai klinik kecuali bila pimpinan klinik
meng郵nkan・ Pegawai klinik hams me垂aga setiap informasi ¥

yang bersifat medis yang dim瀧ki klinik.

b・ klinik債dak boleh menggunakan rekam medik yang dapat
membahayakan pasien, kecuali jika klinik akan
menggunakan rekam medik tersebut bila pedu untuk
melindungi atau mewaluli dari血mtutan hukum.
C. Dokter yang bertanggung 」aWab boleh berkonsultasi dengan
bagian rekam medik dengan catatan yang ada hubungannya
dengan peke車aan.
d. Badan - badan social boleh mengetahui isi data sosial dari
rekam medik apabila mempunyai alasan - alasan yang sah
untuk memperoleh informasi namun data medisnys tetap
dipe血ukan surat dari perset可uan pasien yang bersangkutan
dan dokter yang merawat.
e. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengena王
Catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatrya.
f. Permintaan informasi mengenal catatan dirinya secara
tertulis / secara lisan sudah dapat dilayani.
g・ Informasi rekam medik hanya dikeluarkan dengan surat
kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien
(walinya bila pasien tersebut secara mentalし∴tidak_
kompeten),atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan
lain dalam peraturan. Surat kuasa harus ditanda tangani dan
3. Informasi tentang identitas, diagnosIS, nWayat Penyakit, riwayat
Pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
C. Permintaan dan/atau perset可uan pasien sendiri;
d. Pemlintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan
Perundang-undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, Pendidikan, audit medis
SePar互ang tidak menyebutkan identitas pasien. ¥
4. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan
riwayat pelayanan telah diberikan sesuai dengan prosedur dan
ketentuan yang berlaku pada rekam medis.
5. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana yang
dimaksud, Pada point 3 harus dilakukan secara tertulis kepada
PlmPman Pelayanan kesehatan.
6. Per互elasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien
atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
7. Pimpinan Klinik dapat mer互elaskan isi rekam medis secara
te血Iis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
8. Dalam me埴aga kerahasiaan rekam medik berlaku ketentuan
Sebagai berikut : ,
a. Setiap informasl yang bersifat medis yang dimiliki klinik, tidak
boleh disebarkan pegawai klinik kecuali bila pimpinan k]inik
meng郵nkan. Pegavai klinik harus me叫aga setiap informasi

yang bersifat medis yang dim址ki klinik.

b. klinik tidak boleh menggunakan rekam medik yang dapat
membahayakan pasien, kecuali jika klinik akan
menggunakan rekam medik tersebut bila perlu untuk
melindungi atau mewakili dari tuntutan hukum.
C. Dokter yang bertanggung 」aWab boleh berkonsultasi dengan
bagian rekam medik dengan catatan yang ada hubungannya
dengan pekeriaan.
d. Badan - badan social boleh mengetahui isi data sosial dari
rekam medik apabila mempunyai alasan - alasan yang sah
untuk memperoleh informasi namun data medisnya tetap
dipe血ukan surat dari perset可uan pasien yang bersangkutan
dan dokter yang merawat.
e. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
Catatan d壷nya diserg血kan kepada dokter yang merawatnya.
f. Permintaan informasi mengenai catatan dirinya secara
tertulis / secara lisan sudah dapat dilayani.
g. Informasi rekan medik hanya dikeluarkan dengan surat
kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien
(walinya bila pasien tersebut secara mentalし∴tidak
kompeten),atau ke山arga terdekat kecuali jika ada keten亡uan
lain dalam peraturan. Surat kuasa harus ditanda tangani dan
 d) Memberikan pelayanan kepada dokter atan peneliti lain.yang
akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit paslen,
e) Hasil diagnosis dari dokter, meruPakan diagnosis utama maupun
Sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa
Perlyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-1O
(Intemational Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems Ten血Revision). Untuk pasien yang dilakukan
tindakan operasl, nama OPeraSi tersebut dilengkapi dengan kode-
kode operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku
ICOPIM dan ICD-9-CM (Intemasional Classification of Procedure
in Medicine).
f) Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan a匂ad
nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-1O
(Intemational Statistical Classifica缶on of Diseases and Related
Health Problems Tenth Revision).

IⅡ. Kompetensi dan Pem重Tim Re話輝m蘭ed虫

a. Dokte重
l) Menulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dengan
COnVention ICD- 1 O.
2) Menuliskan diagnosa sekunder (diagnosis tanbahan) , komplikasi
danpenyulit (kalau ada).
3) Menulis proseduェtindakan.
4) Pastikan status pasien lengkap ketika pulang ,
5) Pastikan resume lengkap ketika pulang
6) Meminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke
POkja Coding segera

b. Per種葛照種t
l) Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur
tindakan yg dibuat oleh dokter.
2) Memberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa
melengkapi lembar “admision ” dan “discharge", reSume PaSien,
laporan tindakan, Sebelum dikirim ke bagian rekam medik.
3) Memberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk
melengkapi data sosiodemografi pasien sebelum pasien pulang.
4) Memeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan
Sebelum dikirim ke rekam medik.
5) Membantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas
rekam medik ke Bag. Rekam Medik.

c. Petugas Koding
l) Membuat kode diagnosa sesuai convention ICD-10.
2) Menghubungi dokter jika terdapat masalah dalam membuat kode
dan lain-1ain.
3) Melaporkan masalah koding kepada penanggungjawab
Pelayanan Umum
4) Bersama-Sama dgn Tim Rekam Medik melakukan audit
kelengkapan rekam medic sebagai bagian dari monitoring
evaluasi sistem rekam medik.

https:〃docs.googIe. com伯ocumenud/ 1 8K3Nf5io3r5PIv5zHW821kJBhEQAa「UC/ed韓

 d. Petugas Rekam Medik
l) Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan
Peraturan Pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD- 1 0 Volume
2);
2) Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem
Pengelolaan, Penyimpanan data, Pelaporan. untuk kebutuhan
analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan;
3〉 Mengklasi宜kasikan data kode diagnosis yang akurat bagi
kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan
morbiditas yang dihamskan;
4) Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan
laporan medis dan sta缶stik serta permintaan informasI PaSien
SeCara CePat dan terpenncl;
5) Merもamin validitas data untuk registrasi penyakit,
mengembangkan dan mengimplementasikan petuI互uk standar
koding dan pendokumentasian.

Ditetapkan di : Ungaran

Pada tanggal : 2 Januari 2O23

PENANGGUNGJAWAB KLINIK NAYAKA
HUSADA O6,

皿PS:〃docs.google. c○m/documenVd/1 8K3Nf5io3「5PIv5zHW821kJ BhEQAarUC/edit