KLINIK NAYAKA HUSADA 01

Ruko Siliwangi Plaza Blok D2 Jl. Jend. Sudirman No.187-189 Semarang

Telepon : (024) 7612749, Email : kliniknayakahusada01@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN SARANA

KLINIK NAYAKA HUSADA 01
TAHUN 2023

BULAN
NO NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK
1 Gedung
2 Listrik
3 Sarana Air
4 Genset
5 CCTV
6 Telpon/Internet
7 Lampu
8 Kulkas
9 Printer
10 Komputer
11 TV
12 Dispenser
13 AC
14 Speaker
15 Mic Wireless

Tanggal dan Paraf

Mengetahui

Penanggung Jawab Klinik Pengurus Barang 1 Pengurus Barang 2

dr. Anada Kaporina RR.Yossy Debby Nimatul Maula

 KLINIK NAYAKA HUSADA 01
Ruko Siliwangi Plaza Blok D2 Jl. Jend. Sudirman No.187-189 Semarang
Telepon : (024) 7612749, Email : kliniknayakahusada01@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN NAYAKA 01 2023

Bulan__________________/Tahun________ Area (Lokasi)_________________________

Petugas______________________________

Checklist Ketuntasan Kegiatan per hari

No Jenis Kegiatan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan
2 Mengepel lantai dengan cairan pembersih lantai
Membersihkan noda/kerak lantai dengan skrap
3
atau noda pembersih *
Mengosongkan dan membersihkan tempat
4 sampah dengan membuang isinya sesuai jenis ke
tempat sampah pusat
5 Membersihkan dinding keramik*
6 Membersihkan langit-langit*
7 Membersihkan ventilasi*
8 Membersihkan kaca jendela dengan kemoceng
Membersihkan kaca jendela dengan cairan
9
pembersih jendela*
10 Mengecek fungsi saklar dan lampu
11 Membersihkan wastafel
12 Mengelap meja kerja
13 Mengganti galon**
14 Membersihkan keset**
SUPERVISI (paraf)

Mengetahui

Penanggung Jawab Klinik Pengurus Kebersihan

dr. Anada Kaporina Soffi

 KLINIK NAYAKA HUSADA 01
Ruko Siliwangi Plaza Blok D2 Jl. Jend. Sudirman No.187-189 Semarang
Telepon : (024) 7612749, Email : kliniknayakahusada01@gmail.com

MONITORING PEMBUANGAN LIMBAH DOMESTIK

KLINIK NAYAKA HUSADA 01
TAHUN 2023

CHECKLIST KETUNTASAN KEGIATAN PERHARI

NO BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER

Mengetahui

Penanggung Jawab Klinik Pengurus Kebersihan

dr. Anada Kaporina

 KLINIK NAYAKA HUSADA 01
Ruko Siliwangi Plaza Blok D2 Jl. Jend. Sudirman No.187-189 Semarang
Telepon : (024) 7612749, Email : kliniknayakahusada01@gmail.com

MONITORING PEMELIHARAAN APAR

KLINIK NAYAKA HUSADA 01
TAHUN 2023
LANTAI 1
BULAN
NO NAMA BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK
1 Preasure Gauge
2 PIN / Segel
3 Selang
4 Klem Selang
5 Handle
6 Tabung
7 Kondisi

Tanggal dan Paraf

Mengetahui

Penanggung Jawab Klinik Penanggung Jawab Sarana dan Prasana

dr. Anada Kaporina

RUSAK
 KLINIK NAYAKA HUSADA 01
Ruko Siliwangi Plaza Blok D2 Jl. Jend. Sudirman No.187-189 Semarang
Telepon : (024) 7612749, Email : kliniknayakahusada01@gmail.com

CHECKLIST PEMELIHARAN SARANA

KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA KARANGAYU
TAHUN 2023

RUANG TUNGGU LANTAI 1

NO NO. REGISTRASI NAMA ASET JADWAL PEMELIHARAAN
Kode Kode Bln.Thn. No. JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
U.K Aset Beli Urut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 SMG M904 AGS-19 0015 KURSI RODA
2 SMG M102 DES-12 0006 KURSI TUNGGU 4 SEAT INDACHI PS
3 SMG M102 DES-12 0007 KURSI TUNGGU 4 SEAT INDACHI PS
4 SMG M102 DES-12 0008 KURSI TUNGGU 4 SEAT INDACHI PS
5 SMG M102 DES-12 0009 KURSI TUNGGU 4 SEAT INDACHI PS
6 SMG M102 APR-14 0023 KURSI TUNGGU PASIEN INDACHI 4 PS
7 SMG M102 APR-14 0024 KURSI TUNGGU PASIEN INDACHI 4 PS
8 SMG M005 MEI-15 0029 MESIN ABSENSI UNTUK KLINIK 03
9 SMG M307 DES-16 0035 KIPAS ANGIN MIYAKO UNTUK KLINIK 03
10 SMG M904 NOV-17 0038 TABUNG APAR 3 KG UNTUK KLINIK 03
11 SMG M315 JUN-19 0040 SPEAKER POLYTRON
12 SMG M315 JUN-19 0041 MIC WIRELESS
13 SMG M308 MAR-22 0052 AC 2 PK PANASONIC PLUS SELANG
14 SMG O903 OKT-22 0055 CCTV
15 SMG M904 DES-12 0004 BED PERIKSA UNTUK KLINIK 03
16 SMG M102 DES-12 0012 KURSI SUSUN FUTURA FTR 405 ATL
17 SMG M102 DES-12 0013 KURSI SUSUN FUTURA FTR 405 ATL
18 SMG M101 DES-12 0017 MEJA UNO EXTRA WR BEECH UNTUK KLINIK 03
19 SMG M308 MEI-20 0047 AC 1 PK PANASONIC
20 SMG M506 DES-12 0007 DENTAL UNIT UNTUK KLINIK 03
21 SMG M310 DES-12 0008 KOMPRESOR UNTUK KLINIK 03
22 SMG M503 DES-12 0009 SCALLER UNTUK KLINIK 03
23 SMG M410 DES-12 0010 STERILISATOR UNTUK KLINIK 03
24 SMG M504 DES-17 0014 CITOJECT COMPACT UNTUK KLINIK 03
25 SMG M102 DES-12 0014 KURSI SUSUN FUTURA 405 FTL
26 SMG M102 DES-12 0015 KURSI SUSUN FUTURA 405 FTL
27 SMG M101 DES-12 0018 MEJA UNO EXTRA WR BEECH UNTUK KLINIK 03
28 SMG M904 APR-13 0021 STABILIZER UNTUK KLINIK 03
29 SMG M308 JUL-21 0050 AC 1 PK PANASONIC PLUS SELANG
30 SMG M904 DES-12 0003 BED PERIKSA UNTUK KLINIK 03
31 SMG M412 DES-12 0005 LAMPU TINDAKAN DYNA UNTUK KLINIK 03
32 SMG M413 JUN-13 0012 ALAT KHITAN UNTUK KLINIK 03
33 SMG M308 JUN-17 0036 AC GREE GWC UNTUK KLINIK 03
34 SMG M308 MEI-20 0048 AC 1/2 PK PANASONIC
35 SMG M101 JUN'15 0004 1 UNIT MEJA 1/2 BIRO SANTANA
36 SMG M102 JUN'15 0005 KURSI FUTURA
37 SMG M102 JUN'15 0006 FUTURA
38 SMG M904 DES-12 0001 TABUNG PEMADAM KEBAKARAN UNTUK KLINIK 03
39 SMG M308 MAR-20 0046 AC 1 PK GREE
40 SMG M102 OKT-14 0019 KURSI FUTURA HIJAU UNTUK KLINIK 07
41 SMG M102 OKT-14 0020 KURSI FUTURA HIJAU UNTUK KLINIK 07
42 SMG M102 0000 0000 KURSI FUTURA HIBAH BPJS TK
43 SMG M103 0000 0000 KURSI FUTURA HIBAH BPJS TK
44 SMG M104 0000 0000 KURSI FUTURA HIBAH BPJS TK
45 SMG M105 0000 0000 KURSI FUTURA HIBAH BPJS TK
46 SMG M106 0000 0000 KURSI FUTURA HIBAH BPJS TK
47 SMG M313 DES-17 0039 LEMARI ES MINI COOL MERK AQUA
48 SMG M313 DES-12 0003 KULKAS THOSIBA UNTUK KLINIK 03
49 SMG M901 MEI-14 0027 GENSET KRISBOW 5500 WATT UNTUK KLINIK 03
50 SMG O101 JUN-19 0097 MEJA 1/2 B ORBITREND
51 SMG M904 JUN-19 0042 DVD POLYTRON
52 SMG M103 MAR-20 0045 ALMARI SLIDING
53 SMG M102 OKT-14 0018 KURSI FUTURA HIJAU UNTUK KLINIK 07

Mengetahui,

Penanggung Jawab Klinik Petugas 1 Petugas 2

dr. Anada Kaporina

 KLINIK NAYAKA HUSADA 01
Ruko Siliwangi Plaza Blok D2 Jl. Jend. Sudirman No.187-189 Semarang
Telepon : (024) 7612749, Email : kliniknayakahusada01@gmail.com

MONITORING PEMELIHARAAN GEDUNG

KLINIK NAYAKA HUSADA 01
TAHUN 2023

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Bersih
I LINGKUNGAN LUAR/HALAMAN Tertata rapi
Tidak ada genangan air / becek
RUANG BANGUNAN
Kuat
Retak
Terpelihara
1 Bangunan / Tembok Warna Terang
Cat Terkelupas
Bersih
Selalu terkena air
Rusak
Patah
2 Fondasi Runtuh
Hilang
Terguling
Sebagian lepas
3 Baut Angkur Hilang
Bengkok
Kuat
Retak
Penurunan berbeda
4 Lantai Permukaan Tanah Kedap air
II
Rata
Tidak licin
Runtuh / Kedalam lubang > 10 cm
Kuat
Bersih
Retak
5 Langit-langit Terkelupas
Berwarna terang
Runtuh
Tinggi minimal 3 meter dari lantai
Sebagian patah
6 Kerangka Atap Rusak
Runtuh
Bergeser/lepas
7 Penutup Atap Rusak
7 Penutup Atap
Runtuh
Jendela/pintu
Fungsi terganggu
8 Lubang Ventilasi
Sebagian rusak
Rusak

Mengetahui,

Penanggung Jawab Klinik Penanggung Jawab Sarana dan Prasana

dr. Anada Kaporina

 KLINIK NAYAKA HUSADA 01
Ruko Siliwangi Plaza Blok D2 Jl. Jend. Sudirm
Telepon : (024) 7612749, Email : kliniknayaka

BULAN / TAHUN :
RUANG :Kamar Ma

No. Jenis Kegiatan 1 2

1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
4 Membersihkan saringan (saluran) air
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding dinding
6 Membersihkan langit langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet
11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum
ruangan
12 Mengecek kelayakan fungsi engsel,
gagang, kunci, gembok, gerendel pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
14 Mengecek keberadaan papan (tulisan)
tata tertib & peringatan
15 Membersihkan kését
SUPERVISI (paraf):
HUSADA 01
Blok D2 Jl. Jend. Sudirman No.187-189 Semarang
2749, Email : kliniknayakahusada01@gmail.com

3 4 5 6 7 8
 CHECKLIST KEBERSIHAN BAG

Checklist ketuntasa
9 10 11 12 13 14
LIST KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOILET)

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31 Catatan

Mengetahui
Catatan
 KLINIK NAYAKA HUSADA 01

Ruko Siliwangi Plaza Blok D2 Jl. Jend. Sudirman No.187-189 Semarang

Telepon : (024) 7612749, Email :

CEKLIST PEMANTAUAN PEMELIHARAAN INSTRUMEN

BULAN / TAHUN :
RUANG :

HARI
No NAMA ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
1 Kaca mulut
2 sonde
3 ekskavator
4 pinset
5 instrumens tumpat
6 Tang Radix RA Posterior
7 Tang Radix RB
8 Tang mahkota RA Anterior
9 Tang mahkota RB
10 Tang Molar 3 RA dan RB
11 Tang cabut Anak set
12 Bein
13 Gunting
14 Narbeken
15 Citoject
16 Bowl + Spatula
17 High Speed
18 Low Speed
19 Scaller
20 Bur
21 Dappen glass
22 Glass Plate
23 Algate Spatel
24 Dental Rontgen Viewer
25 Sterilisator
26 Light cure
27 Spuit
28 Cryer
29 Bone file
30 Samen Spatel
 31 Burniser bulat
32 Burniser Y
33 Klem
34 Stopper
35 Plastis Intrument
36 tip Scaler
37 Bengkok
38 Tempat Spirtus
39 Dappen dish
40 shades gvide
41 sendok cetak
42 hand piece(contrangle low speed)
43 High Speed
44 straight
45 Light cure
46 Bak Instrument besar
47 Kom
48 Matrix Retainer
49 Lecron
50 Bone rongeurus
51 knabel tang

JUMLAH

KETERANGAN :
V : SUDAH MELAKSANAKAN SESUAI PROSEDUR
X : BELUM MELAKSANAKAN SESUAI PROSEDUR

Pelaksana Penanggung UKP

Mengetahui
Penanggung Klinik Nayaka Husada 01

dr. Anada Kaporina