KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE

JL. Raya Sine Ketanggung km. 04 Tulakan

Kecamatan Sine Kabupaten Ngawi kode pos 63264
Email : klinikaisyiyahsine@gmail.com
Telp./WA: 085707224809

CHECKLIST PEMANTAUAN DAN PEMELIHARAAN SARANA (GEDUNG DAN RUANG)

Lokasi/Ruang :
Bulan, Tahun :

N URAIAN KEGIATAN PERIODE 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

o
1 Dinding Bulanan
2 Lantai dan sudut lantai Harian
3 Lantai bawah bed kursi Harian
4 Langit-langit /sawang Bulanan
5 Jendela/ventilasi Harian
6 Lis/kaca Harian
7 Pengecatan 1 tahun
8 Kondisi/fungsi kelistrikan Harian
9 Sterilisasi Bulanan
10 Pembersihan tempat Akhir
sampah Bulan
11 Pembuangan sampah Harian
12 wastafel Harian

Keterangan : Mengetahui

Diisi dengan tanda (√) apabila telah dibersihkan/dilakukan perawatan dalam kondisi baik. Koordinator manajemen fasilitas dan Keselamatan

Diisi dengan tanda (x) apabila rusak/butuh perawatan

CATATAN : Ika Oktaviani, Amd.Kep