PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
Jl. Kebon Sirih No. 18 Blok E - Jakarta Pusat 10110
Form Pemantauan Lingkungan Fisik
No.Dokumen : PPKP/CM-18/JANGMED/JUNI/2019 Tanggal Berlaku: 14 Juni 2019
Unit :
Satpelkes :
Bulan/ Tahun :

Tanggal
No Kegiatan Periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembersihan Lantai Setiap Hari
2 Pembersihan dinding Setiap Hari
3 Pembersihan lemari dan furniture Setiap Hari
4 Pembersihan Kaca Setiap Hari
5 Pembersihan pintu Setiap Hari
6 Pembersihan wastafel setiap hari
7 Pengecekan sabun dan tisuue Setiap Hari
8 Pembersihan keset Setiap Hari
9 Pembersihan tempat sampah ruangan setiap hari
10 Pembuangan sampah ke TPA Setiap Hari
11 Pembersihan Koridor Setiap Hari
12 Pemeriksaan Air Bersih Setiap Hari
13 Pembersihan Tangga Setiap Hari
14 Pembersihan Plafon Ruang Kerja 1 bulan sekali
15 Pembersihan kaca jendela 1 bulan sekali
Paraf Petugas

Mengetahui,
Penanggung Jawab Satpelkes

Nama:
NIP.