Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL.TWK HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL. MULIA KOTA BANDA ACEH TELP 21596

RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT ((BULAN : ))

Pemantauan Terhadap Pelaksanaan Pencegahan Infeksi (PI)


Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Peletakan Alat
Bekas pakai pada
tempatnya

Perendaman Alat
Bekas Pakai

Dekontaminasi
dan pencucian
alat bekas pakai

Pengeringan alat
setelah
pencucian
Proses steril alat

Proses
penyimpanan
alat yang sudah
di steralisasi

Keterangan: TTD Ketua TIM RANUP


Ö = (Dilakukan sesuai SOP)
´ = (Tidak dilakukan)
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL.TWK HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL. MULIA KOTA BANDA ACEH TELP 21596

CHEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut Bulan : 2019


No Kegiatan 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu

2 Mengepel

3 Membersihkan kaca

4 Membersihkan
Mebulair

5 Melawa-lawa

Paraf Pelaksana

Peraf Koordinator

Keterangan:
1. Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koodinator
2. Mengepel : Setiap hari
3. Membersihkan kaca : 1 minggu/ sekali
4. Membersihkan Mebulair : 1 minggu/ sekali
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali
6. Membersihkan kamar mandi/WC : setiap hari
7. X: Tidak berlaku. (-): tidak dilaksanakan, (V) : dilaksanakan
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL.TWK HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL. MULIA KOTA BANDA ACEH TELP 21596

KEBUTUHAN TERHADAP SAAT CUCI TANGAN


BULAN :

No KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sebelum kontak
dengan pasien

2 Setelah terkena
cairan tubuh pasien

3 Setelah kontak
dengan pasien

4 Setelah
aseptik
tindakan

Setelah kontak
5 dengan lingkungan
sekitar luar pasien
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL.TWK HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL. MULIA KOTA BANDA ACEH TELP 21596

PEMANTAUAN TERHADAP PENGGUNAAN APD


BULAN :
RUANG :
No KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mencuci tangan 6
langkah sebelum
1 melakukan
pemeriksaan/ kegiatan

Memeriksa pemakaian
jas yang standar pada
2 petugas saat bekerja di
ruang pelayanan

Memeriksa pemakaian
masker pada petugas
3 saat bekerja di ruang
pelayanan

Memeriksa pemakaian
sarung tangan pada
4 petugas saat bekerja di
ruang pelayanan

Memeriksa pemakaian
sepatu tertutup pada
5 petugas saat bekerja di
ruang pelayanan

TIM PENCEGAHAN PENYAKIT INFEKSI


PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL.TWK HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL. MULIA KOTA BANDA ACEH TELP 21596

RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT


LEMBAR MONITORING PERALATAN DISPOSABLE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERALATAN
DISPOSABLE
SARUNG TANGAN
MASKER
GELAS KUMUR

JARUM
SUNTIK/NEEDLE
CARPULE

BLADE
JARUM HECTING
CELEMEK/POLYBIB
TOWELS

Keterangan: PENANGGUNG JAWAB RUANGAN


Ö = DIPAKAI
´ = TIDAK TERPAKAI

NIP

Anda mungkin juga menyukai