CEKLIS PEMANTAUAN TABUNG OKSIGEN

BULAN :

PARAMETER
RENCANA TINDAK
NO TGL VOLUME OKSIGEN REGULATOR TABUNG OKSIGEN SELANG OKSIGEN MASALAH TINDAK LANJUT
LANJUT
BAIK BOCOR BAIK BOCOR BAIK BOCOR BAIK RUSAK

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Gunung Dempo Koordinator
Penanggung Jawab

Vivi Marlen, Am Kl
NIP. 198103032005012006
DINAS KESEHATAN KOTA PAGARALAM
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PENDOPO

CEKLIST STERILISASI PERALATAN KLINIK

BULAN
TANGGAL
NO UNIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 POLI UMUM
2 POLI GIGI
3 KLINIK KIA
4 POLI KB
5 POLI LANSIA
6 POLI MTBS
7 LABORATORIUM

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB STERILISASI

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG DEMPO

dr. DIAN FITRIYAH ANWAR JUNITA CHUSNUL HOTIMAH, AM.d.KL

 JADWAL STERILISASI ALAT KESEHATAN
TAHUN 2019

BULAN :
RUANGAN :
TANGGAL
NO JENIS BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Sterlisasi

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB STERILISASI

KEPALA UPTD PUSKESMAS GUNUNG DEMPO

dr. DIAN FITRIYAH ANWAR JUNITA CHUSNUL HOTIMAH, AM.d.KL

 CEKLIS PEMERIKSAAN TABUNG APAR

TAHUN :
NO ITEM CHEK
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOV DES MASALAH RTL TINDAK LANJUT
1 PRESSURE GAUGE
2 PIN/SEGEL
3 SELANG
4 KLEM SELANG
5 HANDLE
6 KONDISI FISIK
7 KONDISI DRY POWER
8 TANGGAL PEMERIKSAAN
9 PARAF

KONDISI BAIK :V
KONDISI RUSAK/PERLU PERBAIKAN :X

KETERANGAN :
PRESSURE GAUGE : BAIK APABILA JARUM MANOMETER MASIH DALAM ZONA HIJAU (15-20)
PIN/SEGEL :BAIK APABILA MASIH DALAM KEADAAN UTUH
PIN/SEGEL, SELANG,KLEM SELANG,HANDLE : BAIK APABILA BERSIH DAN TIDAK BERKARAT
DRY POWER : BAIK APABILA BELUM MEMBEKU / BELUM MASUK MASA KADALUARSA
(APABILA TABUNG DIBOLAK-BALIKAN MASIH TERDENGAN BUNYI POWDER)

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB
RAWAT INAP PENDOPO

dr. DIAN FITRIYAH ANWAR JUNITA CHUSNUL HOTIMAH, AM.d.KL

NIP. 198102242009042002
 CEKLIS KEBERSIHAN WC / JAMBAN UPTD PUSKESMAS GUNUNG DEMPO

UNIT/RUANG :
BULAN :

TANGGAL
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Menyikat WC
2 Menyikat Lantai WC
3 Menguras Bak
4 Menyikat Bak
5 Mencuci Serbet
6 Membersihkan Langit-langit WC
7 Membersihkan gayung
8 membuang sampah ke TPS
PARAF KOORDINATOR
27 28 29 30 31