CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PENDOPO

UNIT/RUANG :
BULAN :
TANGGAL
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 MENYAPU LANTAI
2 MENGEPEL LANTAI
3 MEMBERSIHKAN KACA
4 MEMBERSIHKAN ALAT KANTOR
5 MENCUCI TAPLAK MEJA
6 MENCUCI GORDEN
7 MEMBERSIHKAN WASTAFEL
8 MEMBERSIHKAN LANGIT-LANGIT
9 MENGUMPULKAN SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS
PARAF KOORDINATOR

KETERANGAN MENGETAHUI
MENYAPU LANTAI SETIAP HARI PELAKSANA KEPALA UPTD PUSKESMAS KOORDINATOR
MENGEPEL LANTAI SETIAP HARI PENDOPO
MEMBERSIHKAN KACA 1 X SEMINGGU
MEMBERSIHKAN ALAT KANTOR SETIAP HARI
MENCUCI TAPLAK MEJA 1 X SEBULAN
MENCUCI GORDEN 6 BULAN SEKALI SUSILA dr. DIAN FITRIYAH ANWAR JUNITA CHUSNUL, AM.d.KL
MEMBERSIHKAN WASTAFEL SETIAP HARI NIP. 198102242009042002
MEMBERSIHKAN LANGIT-LANGIT 1 X SEBULAN
MENGUMPULKAN SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS: SETIAP HARI
 BUKTI PELAKSANAAN CHECKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

BULAN
Ruangan Luar Ruangan Kerapihan P. Limbah Medis P. Sampah Non Medis Lantai Ventilasi Dinding
NO PARAMETER
Bersih Tidak Bersih Tidak Rapih Tidak Sesuai SOP Tidak Sesuai Sesuai SOP Tidak Sesuai Rusak Tidak Baik Tidak Baik Tidak Masalah RTL Tindak Lanjut
A R.P UMUM
R.P GIGI
GUDANG OBAT
R.P GILINGMAS
R. MUSHOLA
R. POJOK ASI
LABORATORIUM
R. REKAM MEDIK
R. DAPUR
R. APOTEK
R. KEPALA PUSKES
R. PERTEMUAN
R. TU
R. KIA, KB, IVA
R. LANSIA
R. IGD
R. VK
PARAF KOORDINATOR

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOORDINATOR PETUGAS PELAKSANA
RAWAT INAP PENDOPO

dr. DIAN FITRIYAH ANWAR JUNITA CHUSNUL, AM.d.KL SUSILA

NIP. 198102242009042002
 BUKTI PELAKSANAAN CHECKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

BULAN
Ruangan Luar Ruangan Kerapihan P. Limbah Medis P. Sampah Non Medis Lantai Ventilasi Dinding
NO PARAMETER
Bersih Tidak Bersih Tidak Rapih Tidak Sesuai SOP Tidak Sesuai Sesuai SOP Tidak Sesuai Rusak Tidak Baik Tidak Baik Tidak Masalah RTL Tindak Lanjut
B R. TB PARU
R. PERAWAT
R.P. PEREMPUAN
R.P. LAKI-LAKI
C HAL. DEPAN
D HAL. BELAKANG
E PUSTU
F POLINDES
PARAF KOORDINATOR

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB PETUGAS PELAKSANA
RAWAT INAP PENDOPO

dr. DIAN FITRIYAH ANWAR JUNITA CHUSNUL, AM.d.KL SUSILA

NIP. 198102242009042002