EVALUASI INDIKATOR NASIONAL MUTU

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

No. Dokumen 025/SOP/ADMIN/IV/2023

No. Revisi 0
SOP
Tanggal Terbit 15 April 2023
Halaman 1/2

Klinik Pratama dr.Ester Betthy

Ester Betthy Veldarya

1. Pengertian Evaluasi INM Kebersihan Tanggan adalah kebersihan tangan sesuai indikasi
dan langkah-langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Evaluasi Indikator Nasional
Mutu Kepatuhan Kebersihan Tangan
3. Kebijakan SK Pimpinan Klinik Pratama Ester Betthy No.019/KLK-EB/SK/IV/2023
Tentang Indikator Mutu Layanan Klinik
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 9 Tahun 2014 Tentang Klinik
2. Peraturan menteri kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 30 Tahun 2022 Tentang Indikator
Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
5. Prosedur/ Langkah langkah Prosedur :
Langkah-langkah
1. Petugas membasahi kedua tangan dengan air mengalir
2. Petugas mengambil sabun secukupnya
3. Petugas menggosok kedua telapak tangan
4. Petugas menggosok telapak tangan kanan menggosok punggung tangan
kiri dan sebaliknya
5. Petugas menggosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
6. Petugas menggosok jari jari sisi dalam kedua dengan posisi tangan
saling mengunci
7. Petugas menggosok ibu jari kiri secara berputar dalam genggaman
tangan kanan dan sebaliknya
8. Petugas menggosok dengan memutar ujung jari kanan ditelapak tangan
kiri dan sebaliknya
9. Petugas melakukan setiap langkah mencuci tangan dengan hitungan 4
kali
10. Petugas membersihkan sisa sabun yang menempel ditangan dengan air
mengalir
11. Petugas mengeringkan tangan dengan tisu.
6. Bagan Alir
Petugas membasahi Petugas mengambil Petugas
kedua tangan dengan sabun secukupnya menggosok
air mengalir kedua telapak
tangan
 Petugas menggosok telapak
tangan kanan menggosok
punggung tangan kiri dan
sebaliknya

Petugas menggosok
kedua telapak tangan
dan sela-sela jari

Petugas menggosok ibu jari kiri Petugas menggosok jari jari

secara berputar dalam sisi dalam kedua dengan posisi

genggaman tangan kanan dan tangan saling mengunci

sebaliknya

Petugas menggosok dengan Petugas melakukan setiap

memutar ujung jari kanan langkah mencuci tangan
ditelapak tangan kiri dan
dengan hitungan 4 kali
sebaliknya

Petugas membersihkan sisa

sabun yang menempel
ditangan dengan air mengalir

Petugas mengeringkan tangan

dengan tisu.

7. Hal yang
perlu 1. Lieflet 6 langkah 5 momen WHO
diperhatikan
2. Poster 6 langkah 5 momen
8. Unit Terkait 1. Ruang Rawat Inap
2. Ruang Pendaftaran/Rekam Medik
3. Ruang Pemeriksaan Umum
4. Ruang Tindakan
5. Ruang Laboratorium
6. Ruang Farmasi
9.Dokumen Format monitoring evaluasi indikator kepatuhan kebersihan tangan
Terkait
10.Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Berlaku Tgl
Histori
 EVALUASI INDIKATOR NASIONAL MUTU
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

No. Dokumen 026/SOP/ADMIN/IV/2023

No. Revisi 0
SOP
Tanggal Terbit 15 April 2023
Halaman 1/2

Klinik Pratama dr.Ester Betthy

Ester Betthy Veldarya

1. Pengertian Evaluasi Indikator Nasional Mutu Kepatuhan Penggunaan APD adalah

kelengkapan kerja yang wajib digunakan pada saat melaksanakan pekerjaan
sesuai resiko dan bahaya kerja untuk menjaga keselamatan dan kesehatan
petugas dan orang sekitarnya
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Evaluasi Indikator
Nasional Mutu Kepatuhan Penggunaan APD
3. Kebijakan SK Pimpinan Klinik Pratama Ester Betthy No: 019/KLK-EB/SK/IV / 2023
Tentang Indikator Mutu Layanan Klinik
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 9 Tahun 2014 Tentang Klinik
2. Peraturan menteri kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 30 Tahun 2022 Tentang Indikator
Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
5. Prosedur/ 1. Petugas melakukan evaluasi penggunaan APD yang akan dipakai
Langkah-
2. Petugas melakukan evaluasi mencuci tangan 6 langkah sebelum
langkah
memakai APD
3. Petugas melakukan evaluasi pemakaian gown
4. Petugas melakukan evaluasi pemakaian masker
5. Petugas melakukan evaluasi pemakaian sarung tangan saat pemeriksaan
6. Petugas melakukan evaluasi pelepasan semua APD sesuai dengan
prosedur, bila petugas memakai ketiga APD (gown,masker,sarung
tangan ) maka urutan melepaskan APD yang pertama adalah
melepaskan sarung tangan,kemudian masker, dan yang terakhir gown
7. Petugas melakukan cuci tangan dengan sabun sesuai ketentuan cuci
tangan yang benar
6. Bagan Alir
Petugas melakukan evaluasi Petugas melakukan evaluasi
penggunaan APD yang akan mencuci tangan 6 langkah
dipakai sebelum memakai APD

Petugas melakukan evaluasi

pemakaian gown

Petugas melakukan evaluasi

pemakaian masker

Petugas melakukan evaluasi

pemakaian sarung tangan saat
pemeriksaan

Petugas melakukan evaluasi

Petugas melakukan cuci
tangan dengan sabun sesuai
ketentuan cuci tangan yang
benar
pelepasan semua APD sesuai
dengan prosedur, bila petugas
memakai ketiga APD
(gown,masker,sarung tangan )
maka urutan melepaskan APD
yang pertama adalah melepaskan
sarung tangan,kemudian masker,
dan yang terakhir gown

7. Hal-hal yang
perlu di perhati
kan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Format monitoring evaluasi indikator kepatuhan penggunaan APD
Terkait
10.Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Berlaku Tgl
Histori
 EVALUASI INDIKATOR NASIONAL MUTU
IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen 029/SOP/ADMIN/IV//2023

No. Revisi 0
SOP
Tanggal Terbit 15 April 2023
Halaman 1/2
Klinik Pratama dr.Ester Betthy
Ester Betthy Veldarya

1. Pengertian Evaluasi Indikator Nasional Mutu Identifikasi Pasien adalah sistem

identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan
yang lain sehinggamemperlancar atau mempermudah dalam pemberian
pelayanan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Evaluasi INM Identifikasi
Pasien
3. Kebijakan SK Pimpinan Klinik Pratama Ester Betthy No.019/KLK-EB/SK/IV/2023
Tentang Indikator Mutu Layanan Klinik
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No 9 Tahun 2014 Tentang Klinik
2. Peraturan menteri kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 30 Tahun 2022 Tentang Indikator
Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
5. Prosedur/ 1. Petugas Klinik melakukan evaluasi lembar monitoring yang diisi oleh
Langkah–
penanggung jawab ruangan/observer yang ditunjuk
langkah
2. Petugas Klinik melakukan evaluasi pengawasan terhadap petugas
jaga lainnya
3. Petugas Klinik melakukan evaluasi pengisian jika kepala ruangan tidak
ada, makapengisian monev di delegasikan kepada katim
4. Petugas melakukan evaluasi di monev saat melakukan identifikasi
kepada pasien (sebelum melakukan tindakan, sebelum memberikan
obat, sebelum memberikan darah, sebelum pemberian cairan intravena,
sebelum melakukan identifikasi pasien )
5. Petugas melakukan evaluasi pengambilan sampel yaitu sesuai dengan
banyak nya petugas medis yang terdapat di klinik .
6. Petugas melakukan evaluasi data yang diperoleh digunakan sebagai
acuan untuk mengisi format monitoring harian
7. Petugas melakukan evaluasi data monitoring kepatuhan identifikasi
 pasien dan data monitoring dikumpulkan paling lambat tanggal 3 setiap
bulannya kepada ketua tim mutu, selanjutnya data akan dianalisa oleh
penanggung jawab mutu.

6. Bagan Alir
Petugas Klinik melakukan Petugas Klinik melakukan
evaluasi lembar monitoring evaluasi pengawasan
yang diisi oleh penanggung terhadap petugas jaga
jawab ruangan/observer lainnya
yang ditunjuk

Petugas Klinik melakukan

Petugas melakukan evaluasi evaluasi pengisian jika kepala
di monev saat melakukan ruangan tidak ada,
identifikasi kepada pasien makapengisian monev di
(sebelum melakukan delegasikan kepada katim
tindakan, sebelum
memberikan obat, sebelum
memberikan darah, sebelum
pemberian cairan intravena,
sebelum melakukan
identifikasi pasien )

Petugas melakukan evaluasi Petugas melakukan evaluasi

pengambilan sampel yaitu data yang diperoleh digunakan
sesuai dengan banyak nya sebagai acuan untuk mengisi
petugas medis yang terdapat di format monitoring harian
klinik .

Petugas melakukan evaluasi

data monitoring kepatuhan
identifikasi pasien dan data
monitoring dikumpulkan paling
lambat tanggal 3 setiap
bulannya kepada ketua tim
mutu, selanjutnya data akan
dianalisa oleh penanggung
jawab mutu.

7. Hal-hal yang
Perlu di
 perhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Format monitoring evaluasi indikator Identifikasi Pasien
Terkait
10. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Berlaku Tgl
Histori