KLINIK PRATAMA ESTER BETTHY

SIK : 503/628/II/DPMPTSP
Jln. Lintas Jambi – Ma. Jambi Km 17 Ruko Mendalo Mas Blok A2 No. 12 B Muaro Jambi
Telp. 0822 7896 5406, email : esterbetthy69@gmail.com

KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK PRATAMA ESTER BETTHY
Nomor : 027/KLK-EB/SK/V/ 2023

Tentang

PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

KLINIK PRATAMA ESTER BETTHY

Menimbang a. bahwa klinik wajib menerapkan standar keselamatan pasien

dan mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien;
b. bahwa setiap pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan harus dilakukan verifikasi mengenai ketepatan
lokasi, prosedur dan pasien oleh dokter dan perawat dengan
menggunakan checklist safety surgical;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b diatas, perlu ditetapkan pemberlakuan
surgical safety surgery di klinik pratama ester betthy;
Mengingat a. Undang-undang republik indonesia nomor 25 tahun 2009
tentang pelayanan publik
b. Undang-undang nomor 29 tahun 2009 tentang praktik
kedokteran
c. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
d. Undang-undang nomor 09 tahun 2014 tentang klinik
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK ESTER BETTHY
TENTANG PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY
CHECKLIST
KESATU Pemberlakuan surgical safety checklist di klinik pratama ester
betthy.
KEDUA keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Muaro Jambi

Pada tanggal : 4 Mei 2023
PIMPINAN KLINIK
PRATAMA ESTER BETTHY

ESTER BETTHY VELDARYA

 LAMPIRAN I

KEPUTUSAN : PIMPINAN KLINIK

PRATAMA ESTER BETTHY

NOMOR : 026/KLK-EB/SK/IV/ 2023

TENTANG : PELAKSANAAN SURGICAL

SAFETY CHECKLIST

1. Pemberlakuan surgical safety checklist di klinik pratama ester betthy sebagai

berikut :
a. setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan harus
dilakukan verifikasi mengenai ketepatan lokasi, prosedur dan pasien oleh
dokter dan perawat dengan menggunakan lembaran checklist surgical
safety yang terdiri dari :
b. sebelum induksi anestesi (sign in)
c. sebelum insisi pembedahan (time out)
d. sebelum penutupan luka (sign out)
e. penilaian sebelum induksi anestesi (sign in)
f. pastikan bahwa identitas pasien, tempat operasi dan prosedur bedah serta
informed consent telah sesuai dan dipenuhi.
g. pastikan bahwa tempat operasi telah ditandai dengan benar.
h. pastikan bahwa hal-hal yang berhubungan dengan pelaksanaan anestesi
(peralatan, obat, koneksi alat, dsb) dalam keadaan benar dan baik.
i. penilaian sebelum insisi pembedahan (time out)
j. setiap anggota tim telah memperkenalkan diri dan peran nya terlebih
dahulu
k. dokter dan perawat secara verbal telah memastikan kebenaran dalam hal
identitas pasien, tempat dan prosedur yang akan dilakukan.
l. dokter dan perawat dapat memperkirakan dan mengantisipasi hal-hal
yang dapat terjadi selama prosedur pembedahan.
m. perawat dapat menjamin terhadap sterilitas alat, kebutuhan peralatan
dan instrument yang diperlukan selama operasi.
n. sebelum penutupan luka (sign out)
o. secara vebal perawat telah menuliskan nama prosedur pembedahan
p. menjamin bahwa instrument bedah, kassa, dan jarum telah sesuai dan
tidak tertinggal didalam tubuh pasien
q. menjamin dokter dan perawat telah meninjau hal-hal yang diperlukan
yang berhubungan dengan proses pemulihan pasien.

Ditetapkan di : Muaro Jambi

Pada tanggal : 4 Mei 2023
PIMPINAN KLINIK
PRATAMA ESTER BETTHY

ESTER BETTHY VELDARYA