ASESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI

Tanggal : Tinggi: cm Diagnosa Prabedah :

Jam : Berat: kg Rencana Operasi:
Riwayat Medis Problem saaat ini
Medikasi : …………………………………. Kardiovaskular : ………………………………….
Alergi : …………………………………. Pernafasan : ………………………………….
Pemakaian obat-obatan : ………………………… Diabetes : ………………………………….
Perokok : □ Ya □ Tidak Neurologis : ………………………………….
Riwayat Anestesi : …………… Tgl………………. Artritis/otot & rangka : ………………………………….
…………… Tgl………………. Ginjal : ………………………………….
Keluarga : …………………………………. Lainnya : ………………………………….
Makan minum terakhir : ………………………… : ………………………………….
Pemeriksaan Fisik RR : x/menit Suhu: ◦C
TD : mmHg N : x/menit Ekstremitas :
Jantung : Neurologis :
Paru : Lain-lain :
Jalan nafas :
Laboratorium Gula :
Ureum/kreatinin :
HbSAg :
CT :
BT :
Lainnya :
Penunjang
EKG :
X-Foto :
Lain-lain :
Monitor Invasive : Dokter Anestesi
Tehnik khusus :
Klasifikasi ASA :
Rencana : □Anastesi Local (dr. ………………….)